Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3780

"Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи,
определенной абзацем двенадцатым
пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
"О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития)
алкогольной продукции")"

Регистрационный N _______                      Министерство имущественных

от "___" __________ 202__ г.                        и земельных отношений

                                                      Воронежской области

                                Заявление

                            о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

     полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и его

                      организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на  учет

заявителя _______________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица) ______________________________

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Документ, удостоверяющий личность руководителя юридического лица или  его

представителя ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  электронной  почты,  по   которому   лицензирующий     орган может

осуществлять переписку, направление  решений,  извещений,   уведомлений с

использованием электронной подписи

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс (с указанием кода) ________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять

розничная продажа алкогольной продукции

Срок, на который испрашивается лицензия ______________________

Места  нахождения  обособленных  подразделений  организаций,  в   которых

планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Адреса обособленных подразделений, КПП, вид продукции, *, **, ***

Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные в

заявлении, достоверны.

Приложение:

     Результат государственной услуги прошу:

     - направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

     - направить в форме электронного документа

Руководитель организации  _________________  _________  _________________

                             должность        подпись   фамилия, инициалы

* В  заявлении  о  выдаче  лицензии,  предусматривающей  право  розничной

продажи алкогольной продукции,  размещенной  на  бортах  водных   судов в

качестве припасов  в  соответствии  с  правом  ЕАЭС  и  законодательством

Российской  Федерации  о  таможенном  деле,   вместо   места   нахождения

обособленного подразделения указываются  регистрационные  данные  водного

судна, присвоенные ему в установленном порядке.

** В заявлении  о  выдаче  лицензии,  предусматривающей  право  розничной

продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на

железнодорожном, водном транспорте общего  пользования   междугороднего и

международного сообщения, а также на железнодорожном, водном  транспорте,

не относящемся к транспорту общего пользования, вместо  места  нахождения

обособленного   подразделения    указываются       регистрационные данные

вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,   вагона-бара),   водного

судна,  присвоенные  им  в  установленном  порядке  для   соответствующих

транспортных средств.

*** Указывается структура адреса в соответствии с  Правилами  присвоения,

изменения   и   аннулирования   адресов,   утвержденными   постановлением

Правительства    Российской     Федерации     от 19 ноября 2014 г. N 1221

(Собрание законодательства Российской Федерации,  2014,  N 48,  ст. 6861;

2015, N 18, ст. 2707; N 33, ст. 4853).".