Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3780

"Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи,
определенной абзацем двенадцатым
пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
"О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития)
алкогольной продукции")"

Регистрационный N _______                      Министерство имущественных

от "___" __________ 202__ г.                        и земельных отношений

                                                      Воронежской области

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

     полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и его

                      организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица) ______________________________

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на  учет

заявителя _______________________________________________________________

Адрес  электронной  почты,  по   которому   лицензирующий     орган может

осуществлять переписку, направление  решений,  извещений,   уведомлений с

использованием электронной подписи

Документ, удостоверяющий личность руководителя юридического лица или  его

представителя ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Телефон, факс (с указанием кода) ________________________________________

Прошу переоформить лицензию регистрационный номер _________ от _________,

выданную ________________________________________________________________

со сроком действия до ___________________________________________________

на осуществление деятельности по розничной продаже алкогольной продукции

Причины переоформления: *

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы,  представленные  для  переоформления  лицензии,  и   сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Приложение:

     Результат государственной услуги прошу:

     - направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

     - направить в форме электронного документа

Руководитель организации  _________________  _________  _________________

                             должность        подпись   фамилия, инициалы

М.П.

* Указываются следующие причины переоформления:

- в  связи  с  изменением  мест  нахождения  обособленных  подразделений,

указанных в государственном сводном реестре выданных лицензий, внесение в

государственный сводный реестр  выданных  лицензий  нового  обособленного

подразделения;

изменения иных  указанных  в  государственном  сводном  реестре  выданных

лицензий сведений;

- в  связи  с  изменением  мест  нахождения  обособленных  подразделений,

указанных  в   государственном   сводном   реестре   выданных   лицензий,

прекращение деятельности обособленного подразделения;

- в связи с изменением иных указанных в государственном  сводном  реестре

выданных лицензий сведений;

- в связи с изменением наименования лицензиата (без его реорганизации);

- в связи изменением места его нахождения;

- в связи с окончанием  срока  аренды  производственного  или  складского

помещения, стационарного торгового объекта;

- в случае реорганизации организации.".