Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии из областного бюджета
организациям железнодорожного транспорта,
осуществляющим деятельность по перевозке
пассажиров, на возмещение недополученных
доходов, определенных уполномоченным органом
в сфере тарифного регулирования с учетом
фактического пассажирооборота в 2021 году,
на 2023 год

                                              Министерство промышленности

                                         и транспорта Воронежской области

                                         ________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                         ________________________________

                                     (адрес нахождения юридического лица)

                                         ________________________________

                                                  (ИНН юридического лица)

                                        _________________________________

                                                 (ОГРН юридического лица)

                                           ______________________________

                                              (контактный номер телефона)

                                 Заявка

                           на участие в отборе

     В соответствии с  Порядком  предоставления  субсидии  из  областного

бюджета   организациям   железнодорожного   транспорта,    осуществляющим

деятельность  по  перевозке  пассажиров,  на  возмещение   недополученных

доходов,  определенных   уполномоченным   органом   в   сфере   тарифного

регулирования с учетом  фактического  пассажирооборота  в   2021 году, на

2023 год (далее -  Порядок),  утвержденным  постановлением  Правительства

Воронежской области от __________ N ________, прошу предоставить субсидию

на возмещение недополученных доходов, определенных уполномоченным органом

в сфере тарифного регулирования с учетом фактического пассажирооборота  в

2021 году, на 2023 год.

     Настоящим подтверждаю, что:

     1)  на  дату  подачи  настоящей  заявки  соответствую   требованиям,

установленным пунктом 4 Порядка;

     2) осведомлен(а) о том, что несу ответственность за достоверность  и

подлинность  представленных  в  Министерство  документов  и    сведений в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю      согласие      на                  публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной  информации

об  участнике  отбора,  связанной  с  соответствующим  отбором    в целях

получения субсидии.

     В  случае  получения  субсидии   даю   согласие   на   осуществление

министерством промышленности и транспорта  Воронежской  области  проверки

соблюдения условий и порядка предоставления субсидии, в том числе в части

достижения результатов  предоставления  субсидии,  а  также   согласие на

осуществление проверки  органами  государственного  финансового  контроля

Воронежской области в соответствии со статьями 268.1 и  269.2  Бюджетного

кодекса Российской Федерации.

Банковские реквизиты:

Участник отбора

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

л/сч N __________________________________________________________________

р/сч ____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации банковской системы

                           Российской Федерации)

Фактический и юридический адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон (факс) __________________ электронная почта _____________________

Приложение: документы на ___ листах.

_______________________________ _____________________ ___________________

(Руководитель участника отбора)       (Ф.И.О.)             (подпись)

"___" ______________ 202___ г.            МП