Приложение N 1. Заявление на заключение договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты и на предоставление единовременной компенсационной выплаты учителю - победителю конкурсного отбора, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
компенсационной выплаты
учителям - победителям конкурсного отбора,
прибывшим (переехавшим) на работу
в краевую государственную
или муниципальную общеобразовательную организацию,
расположенную в сельском населенном пункте,
либо рабочем поселке, либо поселке городского типа,
либо городе с населением до 50 тысяч человек
на территории Красноярского края

                                        Министру образования

                                        Красноярского края

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество министра)

                                        _________________________________

                                        (фамилия,   имя,   отчество

                                        (последнее при  наличии) учителя,

                                        уполномоченного представителя

                                        учителя)

                         Заявление

    на заключение  договора  о  предоставлении  единовременной

компенсационной    выплаты    и    на    предоставление    единовременной

компенсационной  выплаты  учителю  -   победителю   конкурсного   отбора,

прибывшему (переехавшему) на работу в сельские  населенные  пункты,  либо

рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением

     до 50 тысяч человек на территории Красноярского края

     1. Сведения об учителе:

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     ____________________________________________________________________

     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Телефон_____________________________________________________________

     2.  Сведения  об  уполномоченном  представителе  учителя  (в  случае

представления документов уполномоченным представителем учителя):

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     ____________________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Телефон_____________________________________________________________

     Документ,   подтверждающий    полномочия       представителя учителя

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.  Прошу  заключить   договор   о   предоставлении   единовременной

компенсационной  выплаты  учителю  -   победителю   конкурсного   отбора,

прибывшему (переехавшему) на работу в сельские  населенные  пункты,  либо

рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением

до 50 тысяч человек на  территории  Красноярского  края,  и  предоставить

единовременную компенсационную выплату учителю -  победителю  конкурсного

отбора, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты,

либо рабочие  поселки,  либо  поселки  городского  типа,  либо   города с

населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края.

     Реквизиты  лицевого  счета,   открытого   в   российской   кредитной

организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (номер лицевого счета, наименование банка,  БИК  банка,  ИНН  банка,

                   корреспондентский счет банка)

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем  заявлении,

являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь  в   течение 2

(двух) рабочих дней уведомить министерство образования Красноярского края

об их изменении.

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о   заключении     договора о

предоставлении единовременной компенсационной выплаты и о  предоставлении

единовременной  компенсационной  выплаты  либо  об  отказе  в  заключении

договора о предоставлении  единовременной  компенсационной  выплаты  и  о

предоставлении единовременной компенсационной выплаты прошу направить  на

адрес электронной почты: _______________________________________________.

                                      (адрес электронной почты)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________.

     6. Я, _____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии) учителя,

                       уполномоченного представителя учителя)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных,  указанных   в   настоящем   заявлении,   а   также   документах,

представленных  с  настоящим  заявлением   в   министерство   образования

Красноярского края.

     _____________ __________________________

        (подпись)        (ФИО)

     "__" _______________ 20__ г.