Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Псковской области
от 25.12.2023 г. N 512

"Приложение N 14
к Положению о размере, условиях
и порядке предоставления государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим
гражданам

                              Заявление

  об изменении способа доставки государственной социальной помощи

               на основании социального контракта

                                    В ___________________________________

                                    (наименование территориального отдела

                                       или уполномоченного учреждения)

От                                    ___________________________________

Фамилия                               ___________________________________

Имя                                   ___________________________________

Отчество (при наличии)                ___________________________________

СНИЛС                                 ___________________________________

Паспортные данные (серия, дата

выдачи, выдавший орган)               ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

     Прошу  государственную  социальную помощь  на основании  социального

контракта выплачивать через кредитную организацию:

наименование кредитной

организации                           ___________________________________

БИК кредитной организации             ___________________________________

заявителя

номер счета заявителя                 ___________________________________

Дата "___" _____________ 20___ г.    Подпись заявителя __________________"