Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Приложение N 1
к постановлению
Правительства Псковской области
от 25.12.2023 N 512
"Приложение N 3
к Положению о размере, условиях
и порядке предоставления
государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
Заявление
о назначении государственной социальной помощи на основании
социального контракта
В ___________________________________
(наименование территориального отдела
или уполномоченного учреждения)
Прошу назначить государственную социальную помощь на основании
социального контракта (далее - социальный контракт).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ___________________________________
Имя ___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
СНИЛС ___________________________________
Гражданство ___________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) ___________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова) ___________________________________
Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания) ___________________________________
Реквизиты записи акта о
заключении (расторжении)
брака ___________________________________
(номер записи акта)
___________________________________
(дата составления записи акта)
___________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о заключении да/нет
(расторжении) брака была (нужное подчеркнуть)
сделана компетентным органом
иностранного государства ___________________________________
Реквизиты записи акта о смерти
супруга ___________________________________
(номер записи акта)
___________________________________
(дата составления записи акта)
___________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о смерти супруга да/нет
была сделана компетентным (нужное подчеркнуть)
органом иностранного
государства ___________________________________
Место работы ___________________________________
ИНН работодателя (налогового
агента) ___________________________________
Фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата рождения,
СНИЛС нетрудоспособного
лица, за которым осуществлялся
оформленный в соответствии с
законодательством Российской
Федерации уход в период
расчета среднедушевого дохода
семьи ___________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Основное мероприятие, по
которому желаю заключить
социальный контракт
/--\
| | Поиск работы
\--/
/--\
| | Осуществление индивидуальной
\--/ предпринимательской деятельности
/--\
| | Ведение личного подсобного
\--/ хозяйства
/--\
| | Осуществление иных мероприятий,
\--/ направленных на преодоление
гражданином трудной жизненной
ситуации
___________________________________
(нужное отметить)
Желание в рамках социального да/нет
Контракта пройти (нужное подчеркнуть)
дополнительное
обучение/профессиональную
переподготовку ___________________________________
Наличие подготовленного да/нет
бизнес-плана (нужное подчеркнуть)
___________________________________
Контактные данные (номер
телефона, адрес электронной
почты) ___________________________________
2. Сведения о супруге заявителя
Фамилия ___________________________________
Имя ___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
СНИЛС ___________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________________
Место работы ___________________________________
ИНН работодателя (налогового ___________________________________
агента)
Фамилия, имя, отчество (при
наличии), дата рождения,
СНИЛС нетрудоспособного
лица, за которым осуществлялся
оформленный в соответствии с
законодательством Российской
Федерации уход в период
расчета среднедушевого дохода
семьи ___________________________________
В отношении супруга (супруги) да/нет
применена мера пресечения в (нужное подчеркнуть)
виде заключения под стражу
или супруг (супруга) отбывает в
настоящее время наказание в
местах лишения свободы ___________________________________
(субъект Российской Федерации, в
котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения
под стражу или в котором
гражданин отбывает в настоящее
время наказание в местах лишения
свободы)
3. Сведения о детях заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ___________________________________
Имя ___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
СНИЛС ___________________________________
Реквизиты записи акта о
рождении ___________________________________
(номер записи акта)
___________________________________
(дата составления записи акта)
___________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о рождении ребенка да/нет
была сделана компетентным (нужное подчеркнуть)
органом иностранного
государства ___________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) ___________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________________
Заявитель является для ребенка родителем/иным законным
представителем
(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) да/нет
установлена (установлено) на (нужное подчеркнуть)
основании решения
компетентного органа
иностранного государства
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в да/нет
общеобразовательной (нужное подчеркнуть)
организации, профессиональной
образовательной организации
или образовательной
организации высшего
образования по очной форме
обучения (за исключением
случаев обучения только по
дополнительным
образовательным программам)
В отношении ребенка да/нет
применена мера пресечения в (нужное подчеркнуть)
виде заключения под стражу
или ребенок отбывает в ___________________________________
настоящее время наказание в
местах лишения свободы (субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде
заключения под стражу или в котором
гражданин отбывает в настоящее время
наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и да/нет
(или) компенсации, (нужное подчеркнуть)
выплачиваемые
государственным органом или
общественным объединением за
время исполнения
государственных или
общественных обязанностей, в
период, за который
рассчитывается среднедушевой
доход семьи
Обучался в да/нет
общеобразовательной (нужное подчеркнуть)
организации, профессиональной
образовательной организации и
(или) образовательной
организации высшего
образования по очной форме
обучения (за исключением
обучения только по
дополнительным
образовательным программам)
в период, за который
рассчитывается среднедушевой
доход семьи
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным на момент подачи заявления
/--\
| |
\--/ Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных
организациях и военных образовательных организациях высшего образования и
не заключившими контракт о прохождении военной службы
/--\
| |
\--/ Члены вашей семьи находятся на полном государственном
обе
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Постановление Правительства Псковской области от 25 декабря 2023 г. N 512 "О внесении изменений в постановление Правительства... |