Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, проживающим в Самарской области,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

Наименование   уполномоченного   учреждения,   в   который  подается

заявление __________________________________________________________

___________________________________________________________________;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Паспорт: серия _______ N ________ Дата выдачи "___" _____________ г.

Кем выдан паспорт __________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, иного

____________________________________________________________________

     населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания _____________________________________________

Сведения об удостоверении  о  награждении нагрудным знаком "Почетный

донор России" или удостоверении   о   награждении   нагрудным знаком

"Почетный донор СССР",   утвержденных образцов   или   удостоверения

о награждении лиц,  приравненных  к  лицам,   награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России"

____________________________________________________________________

             (вид удостоверения, номер документа, кем выдан

                        документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

ИНН ________________________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)   законного   представителя или

представителя по доверенности ______________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, иного

____________________________________________________________________

      населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _______ N ________ Дата выдачи "___" _____________ г.

Кем выдан паспорт __________________________________________________

Сведения   о   документе,   подтверждающем    полномочия   законного

представителя или, представителя по доверенности ___________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) п