Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, проживающим в Самарской области,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

Наименование   уполномоченного   учреждения,   в   который  подается

заявление __________________________________________________________

___________________________________________________________________;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Паспорт: серия _______ N ________ Дата выдачи "___" _____________ г.

Кем выдан паспорт __________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, иного

____________________________________________________________________

     населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания _____________________________________________

Сведения об удостоверении  о  награждении нагрудным знаком "Почетный

донор России" или удостоверении   о   награждении   нагрудным знаком

"Почетный донор СССР",   утвержденных образцов   или   удостоверения

о награждении лиц,  приравненных  к  лицам,   награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России"

____________________________________________________________________

             (вид удостоверения, номер документа, кем выдан

                        документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

ИНН ________________________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)   законного   представителя или

представителя по доверенности ______________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, иного

____________________________________________________________________

      населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _______ N ________ Дата выдачи "___" _____________ г.

Кем выдан паспорт __________________________________________________

Сведения   о   документе,   подтверждающем    полномочия   законного

представителя или, представителя по доверенности ___________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) перечислением на личный счет лица,   имеющего право  на ежегодную

денежную выплату, открытый в кредитной организации.

Сведения об адресе лица,   имеющего   право  на   ежегодную денежную

выплату, для почтового перечисления  в  случае  получения  ежегодной

выплаты почтовым переводом

____________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта,

              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о реквизитах   счета лица,   имеющего  право  на  ежегодную

выплату   (номер   счета,   наименование   организации,   банковский

идентификационный     код    (БИК),     идентификационный      номер

налогоплательщика    (ИНН)   в   случае    выплаты  на  личный  счет

____________________________________________________________________

Способ получения (по выбору заявителя):

1. Решения:

а) почтовым отправлением,

б) на бумажном носителе в МФЦ,

в) в форме электронного   документа   в   личном кабинете на  едином

квалифицированной   электронной

подписью уполномоченного лица.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" _________ 20__ г.

__________________________ _______________ ____ _____________ ______

    (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)        (дата)