Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, проживающим в Самарской области,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"
Форма
заявления о предоставлении государственной услуги
Наименование уполномоченного учреждения, в который подается
заявление __________________________________________________________
___________________________________________________________________;
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
Паспорт: серия _______ N ________ Дата выдачи "___" _____________ г.
Кем выдан паспорт __________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного
____________________________________________________________________
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес места пребывания _____________________________________________
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный
донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком
"Почетный донор СССР", утвержденных образцов или удостоверения
о награждении лиц, приравненных к лицам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"
____________________________________________________________________
(вид удостоверения, номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи)
Номер контактного телефона _________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
ИНН ________________________________________________________________
СНИЛС ______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или
представителя по доверенности ______________________________________
Номер контактного телефона _________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый индекс, наименование города, иного
____________________________________________________________________
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _______ N ________ Дата выдачи "___" _____________ г.
Кем выдан паспорт __________________________________________________
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного
представителя или, представителя по доверенности ___________________
Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):
а) почтовым переводом;
б) п
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.