Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 8 июня 2022 г. N Ф08-4793/22 по делу N А32-39127/2021

г. Краснодар

08 июня 2022 г.

Дело N А32-39127/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 08 июня 2022 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Коржинек Е.Л., судей Садовникова А.В. и Фефеловой И.И., при ведении протокола судебного заседания, проводимого с использованием систем вэб-конференции, помощником судьи Тедеевой В.Ф., при участии от истца - общества с ограниченной ответственностью "РН-Современный Технологии" (ИНН 2304072191, ОГРН 1172375074585) - Маковеевой Н.П. (доверенность от 10.12.2021), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) - Фетисовой Ю.С. (доверенность от 10.12.2021), третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края - Мурадовой Л.К. (доверенность от 30.12.2021), в отсутствие третьего лица - Министерства здравоохранения Краснодарского края, извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 24.12.2021 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2022 по делу N А32-39127/2021, установил следующее.

ООО "РН-Современные Технологии" (далее - общество) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - организация) о взыскании 2 066 290 рублей 44 копеек задолженности, 348 451 рубля 52 копеек пени (измененные требования).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд), Министерство здравоохранения Краснодарского края.

Решением суда от 24.12.2021, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 02.03.2022, иск удовлетворен. Судебный акт мотивирован доказанностью факта оказания услуг и отсутствием доказательств их оплаты.

В кассационной жалобе организация просит отменить судебные акты и отказать в удовлетворении иска. По мнению заявителя, суды не учли, что обязательства организации по оплате услуг, оказанных сверх распределенного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) объема, не возникают. Спорные счета отклонены заявителем по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного медицинской организации объема. Такие счета не являются основанием для дополнительного выделения средств из нормированного страхового полиса. Общество не воспользовалось возможностью выставить отклоненные счета для полной оплаты в мае 2019 года. Ни один из представленных обществом протоколов не свидетельствует о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за сентябрь 2019 года. В действиях заявителя отсутствует вина, что исключает применение к нему ответственности в виде взыскания пени.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты и отказать в удовлетворении иска. По мнению заявителя, суды при вынесении судебных актов не исследовали документы, имеющие непосредственное значение для рассмотрения спора. Организация надлежащим образом и в полном объеме исполнила обязательства по оплате медицинской помощи, что нашло подтверждение в актах сверки, подписанных обществом и организацией. Обществу выделены средства на оплату счетов за январь-апрель 2019 года, однако они использованы на оплату текущего периода, что позволило обществу принять пациентов без планирования и учета очередности ожидания оказания медицинской помощи, а также необоснованно привлечь дополнительные средства ОМС. Критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, не содержат положений, обязывающих комиссию по разработке территориальной программы ОМС распределять объемы предоставления медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций. Организация искусственно увеличила объем медицинской помощи, не осуществляла контроль по порядку и условиям оказания медицинской помощи. Выводы судов о возможности оплаты спорной суммы за счет средств нормированного страхового запаса фонда несостоятельны, т. к. недостаток финансирования для медицинской организации решается комиссией по разработке территориальной программы ОМС за счет целевых средств, а для страховой медицинской организации - фондом за счет нормированного страхового запаса. Не находит отражения в материалах дела вывод судов о том, что вся медицинская помощь оказана в экстренной и неотложной форме. Общество не воспользовалось возможностью выставить отклоненные счета для полной оплаты в мае 2019 года.

В отзыве на жалобы общество просит судебные акты оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

В судебном заседании представители лиц участвующих в деле высказали свои доводы и возражения.

Изучив материалы дела, доводы кассационных жалоб и отзыва, выслушав представителей лиц участвующих в деле, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа приходит к следующему.

Как видно из материалов дела, 18.05.2018 общество и организация заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от N 278, в соответствии с которым общество обязалось оказывать необходимою медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 9 договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания и действует по 31.12.2018.

В соответствии с пунктом 10 действие договора продлевается на каждый следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 4.3 договора определено, что организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым фондом в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках к территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора, по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения обязательств, указанных в договоре, общество в январе, феврале и сентябре 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам и выставило счета организации на оплату за оказанные услуги в указанные периоды:

- от 28.02.2019 N 265 на оплату медицинской помощи за стационар за январь 2019 на сумму 31 365 рублей 36 копеек. Согласно акту от 19.03.2019 N 2 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за январь 2019 года сумма за стационар по указанному счету (по 1 пациенту) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

- от 28.02.2019 N 222 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 на сумму 1 604 413 рублей 64 копейки Согласно акту от 19.03.2019 N 2 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за февраль 2019 года сумма за стационар по указанному счету (по 35 пациентам) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

При повторном выставлении счетов от 28.02.2019 N 245 и от 31.03.2019 N 383 ответчик оплатил задолженность на сумму 489 824 рубля 46 копеек (по 12 пациентам), сумма не принятая к оплате по первоначально выставленному счету составляет 1 114 589 рублей 18 копеек (по 23 пациентам).

- от 31.10.2019 N 1007 на оплату медицинской помощи за стационар за сентябрь 2019 года на сумму 888 970 рублей 54 копейки. Согласно акту от 08.11.2019 N 10 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за сентябрь 2019 года сумма за стационар по названному счету (по 15 пациентам) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, счета за спорный период по причине возврата реестра счетов по коду 195, не могли быть доработаны, а ошибки устранены, как в течение отчетного месяца, так и следующих, и направлены вновь истцом на оплату в соответствии со статьей 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), в связи с тем, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка не зависят от воли истца, а находятся в компетенции Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, которая только с мая 2019 года начала принимать решения о выделении дополнительных объемов в соответствии с протоколами комиссии.

По итогам выделенных дополнительных объемов согласно протоколам комиссии общество повторно направило организации реестры счетов на оплату, однако счета к оплате не приняты.

Общество направило организации письмо от 05.12.2019 N 02/977 с просьбой в кратчайшие сроки погасить 2 066 290 рублей 44 копейки задолженности с приложением неоплаченных повторно выставленных реестров счетов.

Согласно акту от 05.12.2019 N 11 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за ноябрь 2019 года, включающий спорные периоды, указанные счета за стационар не приняты к оплате согласно кодам причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Общество повторно выставило счета организации согласно акту от 09.01.2020 N 12 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за декабрь 2019 года, включающий спорные периоды, однако счета не приняты к оплате согласно кодам причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Кроме того, общество в соответствии с пунктом 5.16.1 договора ежемесячно в установленный срок направлял в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи - исходящие письма о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за январь - декабрь 2019 года, а также в соответствии с пунктом 5.5 договора заявки на авансирование ответчику за январь - декабрь 2019 года, что подтверждается представленными в материалы дела документами. Однако выделенных объемов не хватило на оплату спорных периодов.

Не согласившись с отказом оплаты оказанных медицинских услуг, общество направило ответчику досудебную претензию от 13.07.2021 N А75, которая оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества в арбитражный суд с иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций, учитывая, в том числе, положения статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона об ОМС, Правил N 158н, исходили из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; организация не оспорила факт оказания услуг и размер долга.

Между тем суды не учли следующего.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС N 108н).

Из статьи 38 Закона об ОМС следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Из материалов дела следует, что организация отказала обществу в оплате медицинских услуг на 2 066 290 рублей 44 копеек по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Удовлетворяя требования общества, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что факт оказания услуг, подтверждается материалами дела. Стоимость оказанных услуг, подтверждается реестрами счетов и счетами на оплату медицинской помощи.

Суды установили, что фонд не принял направленные обществом в организацию счетов на оплату и реестры счетов в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Между тем суды не проверили доводы фонда и организации о том, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде.

Суды не учли, что непредставление обществом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом об ОМС объема средств, а также отсутствие формально-логического контроля документации, необходимой для оплаты спорных услуг, фактически исключает возможность проверки и контроля объема оказания медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам.

На основании статьи 288 Кодекса при указанных обстоятельствах судебные акты надлежит отменить, дело - направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, устранить указанные недостатки, установить и исследовать все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие значение для правильного разрешения спора, дать оценку доводам участвующих в деле лиц, после чего разрешить спор в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 24.12.2021 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.03.2022 по делу N А32-39127/2021 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Краснодарского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Л. Коржинек

Судьи

А.В. Садовников И.И. Фефелова