Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                                  Главе города Мичуринска

                                                     Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                  наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                  форма ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                  _______________________________________

                                  и адрес проживания (места нахождения),

                                  Тел.___________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                Заявление

               о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение   на   строительство   объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                     (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

____________________________ от "____" ________________ г. N ____________

Градостроительный план земельного участка от "____" ____________ 20___ г.

N _________________________

     Проект  планировки    территории,   проект   межевания   территории,

утверждены: _____________________________________________________________

            (указываются реквизиты проекта планировки территории и (или)

             проекта межевания территории - в случаях, предусмотренных

             пунктом 2 части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса

                                 Российской Федерации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

     Положительное заключение государственной экспертизы получено за

N _________________ от "___" _______________ г.

     Дополнительно информирую:

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                     Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "____" ___________ 20____ г. N ____________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    администрацию  (наименование

муниципального образования).

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать

(нужное отметить в квадрате):

+--+

|  |в форме электронного документа

+--+

+--+

|  |на бумажном носителе

+--+

Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

+--+

|  |выдать при личном обращении в Администрацию

+--+

+--+

|  |выдать через многофункциональный центр

+--+

____________   ________________________________   _______________________

  (подпись)       (фамилия, имя, отчество)              (должность)

"__" _________ 20__ г.