Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                                  Главе города Мичуринска

                                                     Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                  наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                  форма ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                  _______________________________________

                                  и адрес проживания (места нахождения),

                                  Тел.___________________________________

                                  e-mail ________________________________

                               Заявление

               о внесении изменений в разрешение на строительство

        (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение

               на строительство в связи с продлением срока

                       действия такого разрешения)

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" _______

20__ г. N ____________, выданное ________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

 реестром, для линейных объектов - указывается описание местоположения в

             виде наименования субъекта Российской Федерации

                  и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                  (указать причину внесения изменений)

Правоустанавливающий (ие) документ (ы) на земельный участок: ____________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа (ов)

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на  основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

 его реквизиты либо реквизиты решения об утверждении проекта планировки

   и проекта межевания территории - применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

   (дата разработки проектной документации, наименование проектной

        организации, её адрес места нахождения)

Положительное заключение экспертизы выдано ______________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

   выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

 и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

     Дополнительно информирую:

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом: _____

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указать наименование организации и реквизиты

           договора строительного подряда (при наличии)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    администрацию  (наименование

муниципального образования).

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать

(нужное отметить в квадрате):

+--+

|  |в форме электронного документа

+--+

+--+

|  |на бумажном носителе

+--+

Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

+--+

|  |выдать при личном обращении в Администрацию

+--+

+--+

|  |выдать через многофункциональный центр

+--+

____________   ________________________________   _______________________

  (подпись)       (фамилия, имя, отчество)              (должность)

"__" _________ 20__ г.