Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
агропромышленного комплекса
и потребительского рынка
Свердловской области
от 27 декабря 2023 г. N 864

Форма

Регистрационный N ___                  Министерство агропромышленного

от ________ 20 __ г.                   комплекса и потребительского рынка

                                       Свердловской области

                                       Министру _________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении государственной услуги "Лицензирование розничной

      продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования

        розничной продажи вина, игристого вина, осуществляемой

             сельскохозяйственными товаропроизводителями)"

Организация (юридическое лицо) __________________________________________

                                (организационно-правовая форма, полное

                                  и (или) сокращенное наименование)

место нахождения организации ____________________________________________

ИНН ___________________________________

телефон ___________________________________ e-mail ______________________

e-mail с электронной подписью: __________________________________________

расчетный счет N ________________________________________________________

в отделении банка _______________________________________________________

Прошу   предоставить  государственную  услугу  по   следующей   подуслуге

(отметить необходимую подуслугу):

/-\

\-/ Выдача лицензии

     /-\

     \-/ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

     /-\

     \-/ на осуществление розничной  продажи  алкогольной  продукции  при

         оказании услуг общественного питания

              /-\

Вид продукции \-/ алкогольная продукция

              /-\

              \-/ алкогольная продукция при оказании услуг  общественного

                  питания

              /-\

              \-/ алкогольная продукция с содержанием этилового спирта не

                  более 16,5  процента  готовой  продукции  при  оказании

                  услуг общественного питания)

Срок, на который испрашивается лицензия_(количество лет)

/-\

\-/ Переоформление лицензии

_________________________________________________________________________

      (указывается номер лицензии, содержащейся в государственном

                          сводном реестре лицензий)

В связи с _______________________________________________________________

             (указываются основания (причина) переоформления лицензии.

                В случае изменения места нахождения обособленных

           подразделений требуется уточнить, в связи с чем необходимо

            переоформить лицензию (в связи с включением, исключением

                или уточнением адреса обособленного подразделения))

              /-\

Вид продукции \-/ алкогольная продукция

              /-\

              \-/ алкогольная продукция при оказании услуг  общественного

                  питания,

              /-\

              \-/ алкогольная продукция с содержанием этилового спирта не

                  более 16,5  процента  готовой  продукции  при  оказании

                  услуг общественного питания)

/-\

\-/ Продление срока действия лицензии

_________________________________________________________________________

  (указывается номер лицензии, содержащийся в государственном сводном

         реестре лицензий, срок, до которого действует лицензия)

Срок, на который продлевается лицензия ________ (количество лет)

/-\

\-/ Прекращение действия лицензии

_________________________________________________________________________

     (указывается номер лицензии, содержащийся в государственном

                        сводном реестре лицензии)

Документы и (или) информация, необходимые для  получения  государственной

услуги, прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о месте (ах) нахождения  обособленного  (ых)  подразделения  (й)

(объекте (ах) лицензирования) (указываются объекты, подлежащие  включению

либо подлежащие исключению, а также объекты, адрес которых уточняется):

Номер строки	Тип обособленного подразделения (магазин, ресторан, кафе, бар, буфет, вагон-ресторан, вагон-буфет)	Адрес объекта лицензирования		Кадастровый номер здания (помещений)	КПП обособленного подразделения
		Основные данные адреса	Дополнительные данные, позволяющие идентифицировать объект
		Адрес или регистрационные данные вагонов-ресторанов, вагонов-буфетов, водных и воздушных судов	Этаж, номера помещений, литер, общая площадь объекта, расположение в жилом доме или отдельно стоящее
1.
2.
3.

                       Заявление и документы приняты

Дата "__" _______ 20 __ г.                     Дата "__" _______ 20 __ г.

Подпись __________________                     Подпись __________________

_____________________________               _____________________________

   (Ф.И.О. представителя                         (Ф.И.О. специалиста

    юридического лица)                               Министерства)

М.П.