Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13.12.2023 г. N 1210

Приложение 3
к Порядку проведения отбора
клинических исследований
лекарственных препаратов для
медицинского применения, которые
проводятся (планируются проводить)
в медицинских организациях
государственной системы
здравоохранения города
Москвы в целях оказания
поддержки при их проведении

Согласие
на передачу материалов заявки членам Клинического комитета при Департаменте здравоохранения Москвы для рассмотрения и принятия решения

В соответствии с пунктом 3.2 приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 20.09.2022 г. N 903 "Об утверждении Порядка проведения отбора клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, которые проводятся (планируется проводить) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы в целях оказания поддержки при их проведении" ________________________________ (указать наименование организации-заявителя) (далее - Организация-заявитель) предоставляет Автономной некоммерческой организации "Московский центр инновационных технологий в здравоохранении" следующие документы Клинического исследования, носящие конфиденциальный характер:

1. Протокол клинического исследования.

2. Брошюра исследователя.

3. Смета расходов.

Организация-заявитель дает согласие на передачу вышеуказанных документов, носящих конфиденциальный характер, на рассмотрение Клиническому комитету при Департаменте здравоохранения города Москвы (далее - Клинический комитет) с целью принятия решения о возможности оказания поддержки клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, которое проводится (планируется проводить) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

Организация-заявитель признает необходимость передачи документов Клинического исследования, носящих конфиденциальный характер, для рассмотрения на заседании Клинического комитета и понимает, что в случае отсутствия согласия Клинический комитет не сможет рассмотреть заявку.

Документы Клинического исследования, носящие конфиденциальный характер, предоставляемые Организацией-заявителем, не могут быть использованы в иных целях, кроме целей проведения отбора клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, которые проводятся (планируют проводить) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы в целях оказания поддержки при их проведении.

"__" __________ 2023 года

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О)