Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-936/23

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной
поддержки Почетным
гражданам города
Иркутска в виде
компенсации расходов, связанных
с осуществлением платных
медицинских консультаций
(обследований) Почетного
гражданина города Иркутска,
его платного лечения и
(или) приобретения
лекарственных препаратов
для его лечения"

Форма

                               Заявления

            об исправлении допущенных опечаток и ошибок

        в выданных в результате предоставления муниципальной

                           услуги документах

                           Начальнику департамента здравоохранения

                           и социальной помощи населению комитета

                           по социальной политике и культуре

                           администрации города Иркутска

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии))

                              Заявление

           исправлении допущенных опечаток и ошибок

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    гражданина или его представителя)

________________________________________________________________________,

прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки)

Перечень документов, представленных гражданином или его представителем:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить):

+-+

+-+ лично в департаменте здравоохранения и социальной помощи    населению

комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

+-+

+-+ через организации почтовой связи по адресу __________________________

________________________________________________________________________;

                           (указать адрес)

+-+

+-+ по адресу электронной почты _________________________________________

                                        (указать адрес)

_______________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)           (подпись)

        заявителя или его представителя)

Приложение: _________________________________.