Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-934/23

"Приложение N 2
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде
ежемесячной денежной выплаты на
оплату проезда в автомобильном транспорте
и городском наземном электрическом
транспорте по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок пассажиров и
багажа города Иркутска гражданам,
проживающим на территории города
Иркутска, достигшим возраста 60 лет - для
мужчин и 55 лет - для женщин

                          Форма заявления

    о смене способа предоставления дополнительной меры социальной

  поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в

      автомобильном транспорте и городском наземном электрическом

      транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

   пассажиров и багажа города Иркутска гражданам, проживающим на

    территории города Иркутска, достигшим возраста 60 лет - для

                  мужчин и 55 лет - для женщин

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению комитета по

                                социальной политике и культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                               Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

           имеющего право на ежемесячную денежную выплату на оплату

           проезда в автомобильном транспорте и городском наземном

             электрическом транспорте по муниципальным маршрутам

           регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска

                 (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу____________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                     документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

  гражданином, имеющим право на выплату;

  представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

       гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и

                             выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                         представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   26 ноября

2009 года N 005-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной  поддержки

для  отдельных  категорий  граждан  города   Иркутска   при   проезде   в

автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по

муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и  багажа  города

Иркутска" (далее - решение Думы  города  Иркутска)  прошу  дополнительную

меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты  на  оплату

проезда в автомобильном транспорте  и  городском  наземном  электрическом

транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок  пассажиров  и

багажа города Иркутска (далее - выплата) направлять мне (гражданину,  чьи

интересы я представляю) (нужное подчеркнуть).

     Выплату прошу предоставить:

 посредством зачисления денежных средств  на  лицевой  счет  гражданина,

открытый в банке или иной кредитной организации;

 посредством  доставки  организациями  федеральной  почтовой  связи  или

иными    организациями,  осуществляющими  доставку  выплаты,   по  адресу

________________________________________________________________________.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

 направить по почтовому адресу ________________________________________;

                                           (указать почтовый адрес)

 направить    в   форме   электронного   документа   через   федеральную

государственную  информационную  систему "Единый портал государственных