Приложение N 1. Заявление о зачислении (отчислении) в группу (из группы) продленного дня

Приложение N 1
к Положению об организации групп продленного
дня в муниципальных общеобразовательных
учреждениях Ермаковского района

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                             (указать наименование

                                        общеобразовательного учреждения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее при наличии) заявителя)

                              Заявление

     о зачислении (отчислении) в группу (из группы) продленного дня

     Прошу зачислить (отчислить):

     1. Сведения об обучающемся: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая

                   была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

       документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

           (класс, продолжительность пребывания в ГПД (в день)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном  представителе)  обучающегося:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

          документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о  представителе  по  доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

        документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

       доверенности, номер документа, дата выдачи, наименование

                        выдавшего органа)

     4. Уведомление о принятом решении, об отказе в приеме к рассмотрению

документов прошу направить (указать):

     по адресу электронной почты: _______________________________________

     в личный кабинет на Едином портале государственных  и  муниципальных

услуг (функций): ________________________________________________________

     в личный кабинет на краевом портале государственных и  муниципальных

услуг (функций): ________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь      статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   в   документах,

представленных с настоящим заявлением.

     "____" ____________ 20___ года  _______________ / __________________

                                        (подпись)   /    (расшифровка)

_________________________________________________________________________

                          (линия отрыва)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы на _____ листах принял:

     ______________ / _________________________ / _______________________

       (дата)      /      (Ф.И.О. специалиста) /    (подпись специалиста)