Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 8
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
на основании социального контракта
за счет средств федерального и областного
бюджетов на условиях софинансирования
Форма
Заявление
о назначении государственной социальной помощи на основании
социального контракта
Директору казенного учреждения
Воронежской области "Управление
социальной защиты
_______________________________
(наименование КУВО "УСЗН района",
ФИО руководителя)
Прошу назначить государственную социальную помощь на основании
социального контракта (далее - социальный контракт).
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия _____________________________
Имя _____________________________
Отчество (при наличии) _____________________________
СНИЛС _____________________________
Гражданство _____________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи,
реквизиты) _____________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________
Семейное положение (в браке не
состоял (не состояла), состою в браке, _____________________________
разведен (разведена), вдовец (вдова)) _____________________________
Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания) _____________________________
Реквизиты записи акта о заключении
(расторжении) брака _____________________________
_____________________________
(номер записи акта)
_____________________________
(дата составления записи акта)
_____________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Запись акта о заключении да/нет
(расторжении) брака была сделана (нужное подчеркнуть)
компетентным органом
иностранного государства ____________________________
Реквизиты записи акта о смерти
супруга ____________________________
(номер записи акта)
____________________________
(дата составления записи акта)
____________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о смерти супруга была да/нет
(нужное подчеркнуть)
сделана компетентным органом
иностранного государства _____________________________
Место работы _____________________________
ИНН работодателя (налогового агента) _____________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за которым
осуществлялся оформленный в
соответствии с законодательством
Российской Федерации уход в период
расчета среднедушевого дохода семьи _____________________________
Дополнительные сведения
Основное мероприятие, по которому +--+
желаю заключить социальный | |Поиск работы
контракт +--+
+--+
| | Осуществление
+--+индивидуальной
предпринимательской
деятельности
+--+
| | Ведение личного
+--+ подсобного хозяйства
+--+
| | Осуществление иных
+--+мероприятий, направленных
на преодоление гражданином
трудной жизненной ситуации
_____________________________
(нужное отметить)
Желание в рамках социального да/нет
контракта пройти дополнительное (нужное подчеркнуть)
обучение/профессиональную
переподготовку _____________________________
Наличие подготовленного бизнес- да/нет
плана (нужное подчеркнуть)
Контактные данные
(номер телефона, адрес электронной
почты) _____________________________
2. Сведения о супруге заявителя
Фамилия _____________________________
Имя _____________________________
Отчество (при наличии) _____________________________
СНИЛС _____________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид, дата
выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________
Место работы _____________________________
ИНН работодателя (налогового агента) _____________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за которым
осуществлялся оформленный в
соответствии с законодательством
Российской Федерации уход в период
расчета среднедушевого дохода семьи _____________________________
В отношении супруга (супруги) да/нет
применена мера пресечения в виде (нужное подчеркнуть)
заключения под стражу или супруг
(супруга) отбывает в настоящее время
наказание в местах лишения свободы _____________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения
под стражу или в котором гражданин
отбывает в настоящее время
наказание в местах
лишения свободы)
3. Сведения о детях заявителя
Основные сведения
Фамилия _____________________________
Имя _____________________________
Отчество (при наличии) _____________________________
СНИЛС _____________________________
Реквизиты записи акта о рождении _____________________________
(номер записи акта)
_____________________________
(дата составления записи акта)
______________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о рождении ребенка да/нет
была сделана компетентным органом (нужное подчеркнуть)
иностранного государства _____________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид, дата
выдачи, реквизиты) _____________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _____________________________
Заявитель является для ребенка _____________________________
родителем/иным законным
представителем
(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена да/нет
(установлено) на основании решения (нужное подчеркнуть)
компетентного органа иностранного
государства
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной да/нет
организации, профессиональной (нужное подчеркнуть)
образовательной организации или
образовательной организации высшего
образования по очной форме обучения
(за исключением случаев обучения
только по дополнительным
образовательным программам)
В отношении ребенка применена мера да/нет
пресечения в виде заключения под (нужное подчеркнуть)
стражу или ребенок отбывает в
настоящее время наказание в местах
лишения свободы ___________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде
заключения под стражу или в
котором гражданин отбывает в
настоящее время наказание в
местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) да/нет
компенсации, выплачиваемые (нужное подчеркнуть)
государственным органом или
общественным объединением за
время исполнения государственных
или общественных обязанностей,
в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
Обучался в общеобразовательной да/нет
организации, профессиональной (нужное подчеркнуть)
образовательной организации и
(или) образовательной организации
высшего образования по очной форме
обучения (за исключением обучения
только по дополнительным
образовательным программам)
в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи __________________________
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на
момент подачи заявления
+--+
| | Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
+--+военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных
образовательных организациях и военных образовательных организациях
высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной
службы
+--+
| | Члены вашей семьи находятся на полном госуд
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.