Приложение N 9. Заявление об изменении способа доставки государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 9
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
на основании социального контракта
за счет средств федерального и областного
бюджетов на условиях софинансирования

                                                                 Форма

                                Заявление

     об изменении способа доставки государственной социальной помощи

                   на основании социального контракта

                                           Директору казенного учреждения

                                          Воронежской области "Управление

                                           социальной защиты

                                           ______________________________

                                             (наименование КУВО "УСЗН

                                            района", ФИО руководителя)

От                                         ______________________________

Фамилия                                    ______________________________

Имя                                        ______________________________

Отчество (при наличии)                     ______________________________

СНИЛС                                      ______________________________

Паспортные данные (серия,

дата выдачи, выдавший орган)               ______________________________

Адрес места жительства                     ______________________________

Прошу  государственную  социальную  помощь   на   основании   социального

контракта выплачивать через кредитную организацию:

наименование кредитной организации         ______________________________

БИК кредитной организации заявителя        ______________________________

номер счета заявителя                      ______________________________

Дата "___" ___________ 20__ г.            Подпись заявителя _____________