Приложение N 8. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 8
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
на основании социального контракта
за счет средств федерального и областного
бюджетов на условиях софинансирования

                                                                 Форма

                            Заявление

       о назначении государственной социальной помощи на основании

                         социального контракта

                                          Директору казенного учреждения

                                          Воронежской области "Управление

                                          социальной защиты

                                          _______________________________

                                        (наименование КУВО "УСЗН района",

                                                 ФИО руководителя)

     Прошу назначить государственную социальную   помощь   на   основании

социального контракта (далее - социальный контракт).

                         1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия                                     _____________________________

Имя                                         _____________________________

Отчество (при наличии)                      _____________________________

СНИЛС                                       _____________________________

Гражданство                                 _____________________________

Сведения  о  документе,

удостоверяющем  личность

(вид,   дата   выдачи,

реквизиты)                                  _____________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)                  _____________________________

Семейное положение (в браке не

состоял (не состояла), состою в браке,      _____________________________

разведен (разведена), вдовец (вдова))       _____________________________

Адрес регистрации по месту

жительства (месту пребывания)               _____________________________

Реквизиты записи акта о заключении

(расторжении) брака                         _____________________________

                                            _____________________________

                                                  (номер записи акта)

                                            _____________________________

                                           (дата составления записи акта)

                                            _____________________________

                                           (наименование органа, которым

                                             произведена государственная

                                                  регистрация акта

                                                 гражданского состояния)

Запись акта о заключении                             да/нет

(расторжении) брака была сделана                (нужное подчеркнуть)

компетентным органом

 иностранного государства                    ____________________________

Реквизиты записи акта о смерти

супруга                                      ____________________________

                                                 (номер записи акта)

                                             ____________________________

                                          (дата составления записи акта)

                                             ____________________________

                                            (наименование органа, которым

                                             произведена государственная

                                            регистрация акта гражданского

                                                       состояния)

Запись акта о смерти супруга была                  да/нет

                                              (нужное подчеркнуть)

сделана компетентным органом

иностранного государства                    _____________________________

Место работы                                _____________________________

ИНН работодателя (налогового агента)        _____________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, СНИЛС

нетрудоспособного лица, за которым

осуществлялся оформленный в

соответствии с  законодательством

Российской Федерации уход в период

расчета среднедушевого дохода семьи         _____________________________

                         Дополнительные сведения

Основное мероприятие, по которому           +--+

желаю заключить социальный                  |  |Поиск работы

контракт                                    +--+

                                            +--+

                                            |  | Осуществление

                                            +--+индивидуальной

                                               предпринимательской

                                                  деятельности

                                            +--+

                                            |  | Ведение личного

                                            +--+ подсобного хозяйства

                                            +--+

                                            |  | Осуществление иных

                                            +--+мероприятий, направленных

                                               на преодоление гражданином

                                               трудной жизненной ситуации

                                            _____________________________

                                                 (нужное отметить)

Желание в рамках социального                 да/нет

контракта пройти дополнительное             (нужное подчеркнуть)

обучение/профессиональную

переподготовку                              _____________________________

Наличие подготовленного бизнес-             да/нет

плана                                       (нужное подчеркнуть)

Контактные данные

(номер телефона, адрес электронной

почты)                                      _____________________________

                     2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия                                     _____________________________

Имя                                         _____________________________

Отчество (при наличии)                      _____________________________

СНИЛС                                       _____________________________

Сведения  о  документе,

удостоверяющем личность (вид, дата

выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг)                  _____________________________

Место работы                                _____________________________

ИНН работодателя (налогового агента)        _____________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, СНИЛС

нетрудоспособного лица, за которым

осуществлялся оформленный в

соответствии с законодательством

Российской Федерации уход в период

расчета среднедушевого дохода семьи         _____________________________

В отношении супруга (супруги)                       да/нет

применена мера пресечения в виде             (нужное подчеркнуть)

заключения под стражу или супруг

(супруга) отбывает в настоящее время

наказание в местах лишения свободы          _____________________________

                                           (субъект Российской Федерации,

                                         в котором в отношении гражданина

                                         применена мера в виде заключения

                                       под стражу или в котором гражданин

                                              отбывает в настоящее время

                                                 наказание в местах

                                                   лишения свободы)

                      3. Сведения о детях заявителя

                            Основные сведения

Фамилия                                     _____________________________

Имя                                         _____________________________

Отчество (при наличии)                      _____________________________

СНИЛС                                       _____________________________

Реквизиты записи акта о рождении            _____________________________

                                                 (номер записи акта)

                                            _____________________________

                                           (дата составления записи акта)

                                           ______________________________

                                          (наименование органа, которым

                                           произведена государственная

                                           регистрация акта гражданского

                                                     состояния)

Запись акта о рождении ребенка                     да/нет

была сделана компетентным органом            (нужное подчеркнуть)

иностранного государства                    _____________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность (вид, дата

выдачи, реквизиты)                          _____________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)                  _____________________________

Заявитель является для ребенка              _____________________________

                                              родителем/иным законным

                                                 представителем

                                                (нужное подчеркнуть)

Опека (попечительство) установлена                 да/нет

(установлено) на основании решения           (нужное подчеркнуть)

компетентного органа иностранного

государства

                         Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной                      да/нет

организации, профессиональной                  (нужное подчеркнуть)

образовательной организации или

образовательной организации высшего

образования по очной форме  обучения

(за  исключением  случаев  обучения

только по дополнительным

образовательным программам)

В отношении ребенка применена мера                    да/нет

пресечения в виде заключения под                (нужное подчеркнуть)

стражу или ребенок отбывает в

настоящее время наказание в местах

лишения свободы                               ___________________________

                                           (субъект Российской Федерации,

                                         в котором в отношении гражданина

                                                 применена мера в виде

                                           заключения под стражу или в

                                             котором гражданин отбывает в

                                            настоящее время наказание в

                                               местах лишения свободы)

Получал трудовые доходы и (или)                       да/нет

компенсации, выплачиваемые                       (нужное подчеркнуть)

государственным органом или

общественным объединением за

время исполнения государственных

или общественных  обязанностей,

в период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи

Обучался в общеобразовательной                       да/нет

организации, профессиональной                   (нужное подчеркнуть)

образовательной организации и

(или) образовательной организации

высшего образования по очной форме

обучения (за исключением  обучения

только по дополнительным

образовательным  программам)

в период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи                      __________________________

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на

                         момент подачи заявления

+--+

|  | Члены вашей семьи   проходят военную службу по     призыву, являются

+--+военнослужащими,    обучающимися   в     военных     профессиональных

образовательных    организациях и военных образовательных    организациях

высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной

службы

+--+

|  | Члены вашей семьи находятся на полном государственном    обеспечении

+--+ (за исключением    заявителя и детей,    находящихся   под    опекой

(попечительством)

+--+

|  | Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими   или  объявлены

+--+умершими

+--+

|  | Члены вашей семьи находятся в розыске

+--+

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по   мобилизации

+--+ в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии    с   Указом

Президента Российской Федерации    от    21 сентября    2022 г. N 647 "Об

объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"   и    проходите

(проходят) военную службу в настоящее время

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой

+--+ Народной Республики, Луганской Народной   Республики,    Запорожской

области и Херсонской и области по состоянию на день принятия в Российскую

Федерацию указанных территорий и образования в      составе    Российской

Федерации новых субъектов

 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в

       период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

+--+

|  | Сведения о сумме полученных   мною и   (или) членами   моей    семьи

+--+ алиментов (рублей, копеек) ______________________

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от   источников

+--+ за пределами Российской Федерации

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали    стипендию    или иные  денежные

+--+ выплаты, предусмотренные законодательством  Российской    Федерации,

     выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных  образовательных

организациях и образовательных организациях высшего образования,   лицам,

обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических

кадров, докторантам образовательных организаций высшего   образования   и

научных организаций и лицам, обучающимся в    духовных    образовательных

организациях, а также компенсационные  выплаты    указанным    категориям

граждан в период их нахождения в академическом отпуске   по   медицинским

показаниям

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

+--+ судей, вышедших в отставку

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи    получали    компенсации,   выплачиваемые

+--+государственным органом или общественным   объединением   за    время

исполнения государственных или общественных обязанностей

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали   единовременное    пособие    при

+--+ увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно

-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной  службы

безопасности, органах  государственной   охраны   Российской   Федерации,

органах внутренних дел Российской     Федерации,    таможенных    органах

Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской  Федерации,

органах принудительного исполнения    Российской    Федерации,    Главном

управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а  также

из иных органов, в которых   законодательством    Российской    Федерации

предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с

правоохранительной деятельностью

+--+

|  | Вы или члены вашей семьи получали   пенсии   для   лиц,   проходящих

+--+ (проходивших)  военную  службу,  службу  в  учреждениях  и   органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной

службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации,

органах  внутренних  дел   Российской   Федерации,     таможенных органах

Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской  Федерации,

органах  принудительного   исполнения   Российской   Федерации,   Главном

управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а  также

в  иных  органах,  в  которых  законодательством   Российской   Федерации

предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с

правоохранительной деятельностью

+--+

|  | Вы или члены вашей  семьи получали    доходы    от     осуществления

+--+ предпринимательской деятельности, включая   доходы,   полученные   в

результате деятельности крестьянского (фермерского)  хозяйства,   в   том

числе созданного без образования юридического лица,   доходы от   занятия

частной практикой и доходы  по  договорам  авторского   заказа, договорам

об   отчуждении исключительного  права  на  результаты   интеллектуальной

деятельности и лицензионным договорам

   6. Заполните соответствующую информацию о доставке государственной

          социальной помощи на основании социального контракта

Прошу  государственную  социальную  помощь   на   основании   социального

контракта выплачивать через кредитную организацию:

наименование кредитной организации        _______________________________

БИК кредитной организации                 _______________________________

номер счета заявителя                     _______________________________

Дата "___" ___________ 20__ г.       Подпись

                                     заявителя __________________________

-----------------------------------------------