Приложение N 2. Листок освобождения от исполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение N 2
к Особенностям организации оказания медицинской помощи
сотрудникам уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации, гражданам Российской Федерации,
уволенным со службы в уголовно-исполнительной системе
Российской Федерации, членам их семей и лицам,
находящимся на их иждивении

 

(рекомендуемый образец)

 

                                          /-----------------------------\

      Угловой штамп                       |     Печать медицинской      |

 медицинской организации                  | организации, направившей на |

 уголовно-исполнительной                  |   лечение (консультацию,    |

   системы Российской                     | обследование, долечивание,  |

  Федерации с указанием                   |протезирование в стационарных|

  наименования и адреса                   |          условиях)          |

                                          \-----------------------------/

 

           ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ИСПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

                      ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N _________________

 

_________________________________________________________________________

  наименование и адрес медицинской организации уголовно-исполнительной

                      системы Российской Федерации

          /-\

ПЕРВИЧНЫЙ | |             ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N __________________________

          \-/

 

                                Фамилия и инициалы

Выдан "___" __________ 20___ г. лечащего врача

      число месяц (прописью)    (фельдшера, зубного врача) ______________

______________________________________ Дата рождения _________________ г.

 фамилия, имя, отчество (при наличии)

  нетрудоспособного в соответствии с

 документом, удостоверяющим личность

 

Место службы ____________________________________________________________

                наименование структурного подразделения ФСИН России,

                   учреждения или органа уголовно-исполнительной

                            системы Российской Федерации

 

Причина  нетрудоспособности:  заболевание;  травма;  отравление    и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности,  в  том  числе

заболевание   или   травма,    наступившие    вследствие    алкогольного,

наркотического  или   иного   токсического   опьянения;     долечивание в

санаторно-курортной   организации   непосредственно   после     лечения в

стационарных  условиях;  уход  за   больным   членом   семьи;   карантин;

протезирование  в  стационарных  условиях;  беременность  и    роды, иные

причины:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(по уходу за больным членом семьи,  при  карантине  указываются  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  возраст  больного,  родственные   связи по

отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации

непосредственно после лечения в стационарных условиях  -  даты   начала и

окончания срока путевки, ее  номер,  местонахождение  санаторно-курортной

организации)

_________________________________________________________________________

     Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях  (нужное

подчеркнуть)

с "___" ________________ 20___ г.      по "___" ________________ 20___ г.

  число месяц (прописью)                  число месяц (прописью)

_________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: __.__.20__ г. _______________________________

___________________ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) ____________

Заключение врачебной комиссии: __________________________________________

                               (дата (цифрами число, месяц, год) и номер

                                протокола заседания врачебной комиссии)

 

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ИСПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
С какого числа (прописью число, месяц)	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Специальность, фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача)	Подпись врача (фельдшера, зубного врача)
с	по
с	по
с	по
с	по

 

ПРИСТУПИТЬ К ИСПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с "__" __________ 20__ г.

                                                 число месяц (прописью)

 

Выдан новый листок (продолжение) N ______________________________________

Лечащий врач

(фельдшер, зубной врач)            ___________________   ________________

                                   должность, фамилия,   подпись и личная

                                       инициалы              печать

Председатель врачебной комиссии    ___________________   ________________

                                    фамилия, инициалы        подпись

 

                                                       /----------------\

                                                       |     Печать     |

                                                       |  медицинской   |

                                                       |  организации   |

                                                       \----------------/

 

                          (оборотная сторона)

 

К исполнению служебных обязанностей приступил с "___" ___________ 20__ г.

                                               (число)  (месяц (прописью)

Начальник (руководитель)

подразделения            _____________________________    _______________

                              (фамилия, инициалы)            (подпись)

 

"___" ___________ 20___ г.