Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки на безвозмездной основе за счет средств областного бюджета в 2024 году

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления в 2024 году
на безвозмездной основе за счет
средств областного бюджета детских
путевок, путевок "Мать и дитя" в
организации отдыха детей и их
оздоровления Тюменской области,
путевок "Мать и дитя" в организации
отдыха Черноморского района
Республики Крым

                                ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В _______________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении путевки

                    на безвозмездной основе за счет

                средств областного бюджета в 2024 году

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в _____________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

с "____" ___________ 20 __ г. по "____" ____________ 20 __ г.

Выбрать нужное:

для моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) ________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) _________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

В случае  отказа  в  предоставлении  путевки уведомление  об  этом  прошу

направить на следующий адрес:

_________________________________________________________________________

          (почтовый (электронный адрес), на который необходимо

                        направлять уведомление)

Об  ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден

(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.

_____________________________

     <*>  под  недостоверными сведениями понимается  наличие в содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

дата "___" __________ 20 __ г.                  _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

В   соответствии   с  Федеральным законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор