Приложение 2. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 2
к Порядку

                            _____________________________________________

                             (руководителю органа местного самоуправления

                                               муниципального образования

                                          Карачаево-Черкесской Республики

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество члена семьи)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с рождением (усыновлением) одного ребенка прошу предоставить

дополнительную социальную выплату на приобретение (строительство) жилья в

размере 5 процентов расчетной (средней) стоимости жилья,  исчисленной  на

дату выдачи свидетельства _______________________________________________

                          (указывается свидетельство о праве на получение

                               социальной выплаты или извещение о праве

                                   на получение социальной выплаты)

семье в составе:

     супруг ____________________________________________________________,

                                  (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ___________________________

_____________________________________________ "__" _______________ ___ г.

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     супруга ___________________________________________________________,

                                  (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ___________________________

_____________________________________________ "__" _______________ ___ г.

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     дети:

     1) ________________________________________________________________,

                               (ФИО, дата рождения)

паспорт гражданина Российской    Федерации, свидетельство о рождении (для

лиц, не достигших 14-летнего возраста) серия _____________ N ___________,

выданный (ое) _____________________________________ "__" __________ _ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________,

                               (ФИО, дата рождения)

паспорт гражданина Российской    Федерации, свидетельство о рождении (для

лиц, не достигших 14-летнего возраста) серия _____________ N ___________,

выданный (ое) _____________________________________ "__" __________ _ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________,

                               (ФИО, дата рождения)

паспорт гражданина Российской    Федерации, свидетельство о рождении (для

лиц, не достигших 14-летнего возраста) серия _____________ N ___________,

выданный (ое) _____________________________________ "__" __________ _ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

                 (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________ ________________________________________________

     (подпись, дата)            (расшифровка подписи члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "__" ___________ 20__ г.

_______________________________________ _________________________________

   (подпись, дата) лица, принявшего       расшифровка подписи (должность

   заявление и прилагаемые к нему          лица, принявшего заявление и

             документы                     прилагаемые к нему документы