Приложение. Заявка на предоставление субсидии на ликвидацию несанкционированных свалок в границах городов

Приложение
к Порядку предоставления и распределения
субсидий бюджетам муниципальных образований
Чукотского автономного округа на ликвидацию
несанкционированных свалок в границах городов

Заявка
___________________________________________________________
(наименование муниципального образования Чукотского автономного округа) на предоставление субсидии на ликвидацию несанкционированных свалок в границах городов на ________ год

N п/п	Наименование мероприятия, целевого показателя	Запрашиваемый объем средств окружного бюджета, тыс. руб.	Объем средств местного бюджета тыс. руб.	Объем средств внебюджетных источников, тыс. руб.	Единица измерения целевого индикатора	Значение целевого индикатора
1.	Выполнение этапа (этапов) ликвидации несанкционированных свалок в границах городов				шт.	Х
2.	Численность населения, качество жизни которого улучшится в связи с ликвидацией несанкционированных свалок в границах городов	Х	Х	Х	тыс. чел.	Х

Глава администрации муниципального образования		_______________ (М.П., подпись)		______________ (расшифровка подписи)
Исполнитель:
(должность, контактный (телефон)		(подпись)		(расшифровка подписи)