Приложение 2. Согласие кандидата на выдвижение его кандидатуры

Приложение 2
к Положению о Доске почета
"Трудовая слава Липецкой области"

Согласие кандидата на выдвижение его кандидатуры

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________ N ________, выдан _____________________________________

(кем и когда выдан документ)

___________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по адресу:__________________________________________,

даю согласие на выдвижение моей кандидатуры для занесения информации обо мне на Доску почета "Трудовая слава Липецкой области" и на проверку достоверности сведений, содержащихся в представленных в отношении меня документах, в том числе с использованием возможностей правоохранительных органов, иных уполномоченных государственных органов и организаций.

Реквизиты лицевого счета для перечисления единовременного денежного вознаграждения:

_____________________________________

_____________________________________

__________________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.