Приложение 4. Письменное согласие субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение 4
к Положению о доплате к страховой пенсии
по старости (инвалидности) в отношении лиц,
осуществлявших полномочия депутата,
выборного должностного лица местного
самоуправления на постоянной основе
и в этот период достигших пенсионного
возраста или потерявших трудоспособность

(Форма)

                          Письменное согласие

  субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим

                                  лицам

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ____________ номер ____________ кем и когда выдан ________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", в связи с доплатой к пенсии в _________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес органа местного самоуправления Златоустовского

                             городского округа)

даю согласие ____________________________________________________________

                (наименование и адрес органа местного самоуправления

                         Златоустовского городского округа)

на передачу моих персональных данных, с целью ___________________________

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

_________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________ форме

                  (документальной, электронной)

в течение _______________________________________________________________

                        (указать срок действия согласия)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на передачу моих персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

______________________                 _________________________________

        (дата)                              (подпись, расшифровка)