Приложение 3. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению о доплате к страховой пенсии
по старости (инвалидности) в отношении лиц,
осуществлявших полномочия депутата,
выборного должностного лица местного
самоуправления на постоянной основе
и в этот период достигших пенсионного
возраста или потерявших трудоспособность

(Форма)

                          Письменное согласие

      субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ______________ номер ____________ кем и когда выдан ______

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес органа местного самоуправления Златоустовского

                            городского округа)

на  автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации,

обработку  моих  персональных  данных  (в том числе специальной категории

персональных  данных  и  биометрических  персональных  данных), доплаты к

пенсии,  а  именно:  на  совершение  действий,  предусмотренных пунктом 3

статьи  3   Федерального   закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", и представленных в ______________________________ .

                                         (наименование и адрес органа

                                             местного самоуправления

                                       Златоустовского городского округа)

     Я  подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с документами, устанавливающими

порядок  обработки  персональных  данных,  а  также  с  моими  правами  и

обязанностями в этой области.

     Об ответственности за предоставление ложных и недостоверных сведений

предупрежден(а).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

______________________                 _________________________________

        (дата)                              (подпись, расшифровка)