Приложение 2. Заявление о назначении доплаты к пенсии

Приложение 2
к Положению о доплате к страховой пенсии
по старости (инвалидности) в отношении лиц,
осуществлявших полномочия депутата,
выборного должностного лица местного
самоуправления на постоянной основе
и в этот период достигших пенсионного
возраста или потерявших трудоспособность

(Форма)

           Главе Златоустовского городского округа ______________________

                                                   (инициалы и фамилия)

           от ___________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя)

           ______________________________________________________________

           Место работы, должность заявителя ____________________________

                                      (место работы, должность заявителя)

           ______________________________________________________________

           Домашний адрес: ______________________________________________

                                     (указать почтовый индекс)

           Телефоны: ____________________________________________________

                                   (мобильный или домашний)

           ______________________________________________________________

                                   (служебный)

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом Челябинской области от 27 марта 2008 года

N 245-ЗО "О  гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного

органа  местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица местного

самоуправления",   Уставом  Златоустовского  городского  округа  решением

Собрания депутатов Златоустовского городского округа от _________________

N_____"Об утверждении Положения о доплате к страховой пенсии по  старости

(инвалидности)  в  отношении  лиц,  осуществлявших  полномочия  депутата,

выборного  должностного лица местного самоуправления на постоянной основе

и   в   этот   период   достигших  пенсионного  возраста  или  потерявших

трудоспособность"

прошу  назначить  (приостановить,  возобновить,  прекратить)  мне выплату

доплаты к пенсии.

     Пенсию по __________________________________________________________

                                (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

     (указать полное наименование органа, осуществляющего выплату пенсию)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в семидневный срок уведомить письменно ____________________

____________________________________________________ в следующих случаях:

          (наименование кадровой службы)

     1) избрания или поступления на государственную должность  Российской

Федерации,  Челябинской  области,  иных  субъектов Российской  Федерации;

поступления на должность государственной гражданской службы;

     2) избрания  или  поступления  на муниципальную должность  в органах

местного самоуправления; поступления на должность муниципальной службы;

     3) назначения  пенсии  за выслугу лет или пожизненного  ежемесячного

материального обеспечения, уст