Приложение 2. Заявление о назначении доплаты к пенсии

Приложение 2
к Положению о доплате к страховой пенсии
по старости (инвалидности) в отношении лиц,
осуществлявших полномочия депутата,
выборного должностного лица местного
самоуправления на постоянной основе
и в этот период достигших пенсионного
возраста или потерявших трудоспособность

(Форма)

           Главе Златоустовского городского округа ______________________

                                                   (инициалы и фамилия)

           от ___________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя)

           ______________________________________________________________

           Место работы, должность заявителя ____________________________

                                      (место работы, должность заявителя)

           ______________________________________________________________

           Домашний адрес: ______________________________________________

                                     (указать почтовый индекс)

           Телефоны: ____________________________________________________

                                   (мобильный или домашний)

           ______________________________________________________________

                                   (служебный)

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом Челябинской области от 27 марта 2008 года

N 245-ЗО "О  гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного

органа  местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица местного

самоуправления",   Уставом  Златоустовского  городского  округа  решением

Собрания депутатов Златоустовского городского округа от _________________

N_____"Об утверждении Положения о доплате к страховой пенсии по  старости

(инвалидности)  в  отношении  лиц,  осуществлявших  полномочия  депутата,

выборного  должностного лица местного самоуправления на постоянной основе

и   в   этот   период   достигших  пенсионного  возраста  или  потерявших

трудоспособность"

прошу  назначить  (приостановить,  возобновить,  прекратить)  мне выплату

доплаты к пенсии.

     Пенсию по __________________________________________________________

                                (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

     (указать полное наименование органа, осуществляющего выплату пенсию)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в семидневный срок уведомить письменно ____________________

____________________________________________________ в следующих случаях:

          (наименование кадровой службы)

     1) избрания или поступления на государственную должность  Российской

Федерации,  Челябинской  области,  иных  субъектов Российской  Федерации;

поступления на должность государственной гражданской службы;

     2) избрания  или  поступления  на муниципальную должность  в органах

местного самоуправления; поступления на должность муниципальной службы;

     3) назначения  пенсии  за выслугу лет или пожизненного  ежемесячного

материального обеспечения, установления иной ежемесячной доплаты к пенсии

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, Челябинской

области, нормативными правовыми актами органов местного самоуправления;

     4) прекращения   гражданства   Российской   Федерации,   прекращения

гражданства  иностранного государства - участника международного договора

Российской  Федерации,  в  соответствии  с  которым иностранный гражданин

имеет право быть избранным в органы местного самоуправления, приобретения

им  гражданства  иностранного  государства  либо  получения  им  вида  на

жительство  или  иного  документа,  подтверждающего  право  на постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства, не являющегося участником международного договора Российской

Федерации,  в  соответствии  с  которым  гражданин  Российской Федерации,

имеющий  гражданство иностранного государства, имеет право быть избранным

в органы местного самоуправления;

     5) в случае выезда на постоянное место жительства, где не установлен

районный коэффициент.

     Доплату к страховой пенсии прошу перечислять на л/счет N ___________

____________________________________ , либо в почтовое отделение N _____.

(наименование кредитной организации)

"__"_____________ 20__ г.                     ___________________________

                                                  (подпись заявителя)