Приложение 3. Типовая форма протокола осмотра

Приложение 3
к постановлению Администрации
Анадырского муниципального района
от 21 декабря 2023 г. N 888

Типовая форма
протокола осмотра

Администрация Анадырского муниципального района ул. Южная, д. 15, город Анадырь, Чукотский автономный округ, 689000

Тел/Факс (42-722) 2-83-08, тел. 6-49-01, E-mail: anareg@chukotnet.ru

		"__" _______________ 20__ г.
		(дата составления протокола)

Протокол осмотра N _________

При проведении _________________________________________________________

(наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления __________________________________________________

(указать вид муниципального контроля)

в отношении _____________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО физического лица и (или) индивидуального предпринимателя)

по адресу ________________________________________________________________

(место проведение контрольного мероприятия)

на основании _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (ФИО, должность) произведен осмотр и установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описывается перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значения для контрольного мероприятия, информация о визуально установленных нарушениях обязательных требований, а также излагается заявление (пояснения) контролируемого лица)

Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

(ФИО руководителя, представителя юридического лица, физического лица и (или) индивидуального предпринимателя)

(подпись контролируемого лица (представителя)

и (или) с применением видеозаписи ___________________________________________.

(указать информацию о видеозаписи)

Приложения к протоколу (при наличии) _________________________________________.

(должность ответственного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)