Приложение 5. Типовая форма протокола инструментального обследования

Приложение 5
к постановлению Администрации
Анадырского муниципального района
от 21 декабря 2023 г. N 888

Типовая форма
протокола инструментального обследования

Администрация Анадырского муниципального района ул. Южная, д. 15, город Анадырь, Чукотский автономный округ, 689000

Тел/Факс (42-722) 2-83-08, тел. 6-49-01, E-mail: anareg@chukotnet.ru

		"__" _______________ 20__ г.
		(дата составления протокола)

Протокол
инструментального обследования N _______

При проведении _____________________________________________________________

(наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления ______________________________________________________

(указать вид муниципального контроля)

в отношении _________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО физического лица и (или) индивидуального предпринимателя)

по адресу ____________________________________________________________________

(место проведение контрольного мероприятия)

на основании __________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (ФИО, должность), имеющими допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее - специальные средства) произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования _________________

_______________________________________________________________________________

(информация о марке, наименование специального средства, срока проверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования)

в отношении: ____________________________________________________________________

(перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного мероприятия)

по результатам инструментального обследования установлено __________________________

_________________________________________________________________________________

(результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значения для оценки результатов, инструментального обследования)

(должность ответственного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)