Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Севастополя от 29.12.2023 N 676-ПП

Приложение N 1
к Порядку поощрения в области физической
культуры и спорта города Севастополя
(в редакции постановления Правительства
Севастополя от 29.12.2023 N 676-ПП)

                                         Начальнику Управления

                                         спорта города Севастополя

                                         _________________________

                           Заявление

     спортсмена/родителя (законного представителя) в отношении

           несовершеннолетних спортсменов на получение

                    единовременной выплаты

Прошу осуществить единовременную выплату, так как

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    (я/мой сын (Ф.И.О.) (отчество при наличии), дочь (Ф.И.О.)

   (отчество при наличии) занял(а)... (указать занятое место,

 наименование соревнования по виду спорта (спортивной дисциплине),

            дату и место проведения соревнований))

   Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на

личный банковский счет:

_________________________________________________________________.

            (ФИО (отчество при наличии) спортсмена)

   Полное наименование банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

   ИНН банка (отделения банка)/КПП банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

   Расчетный счет банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

   Кор. счет банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

   БИК банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

   Номер банковской пластиковой карточки спортсмена:

_________________________________________________________________.

   Номер карточного банковского счета спортсмена (указан в

договоре с банком):

_________________________________________________________________.

   Дата рождения спортсмена (число, месяц, год): ________________.

   Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность спортсмена

(серия, номер):

_________________________________________________________________.

   Выдан (кем, когда, код подразделения):

_________________________________________________________________.

   Адрес по месту регистрации спортсмена <1>:

_________________________________________________________________.

   ИНН спортсмена ________________ КОД налогового органа

___________________.

   Номер страхового свидетельства пенсионного страхования

спортсмена:

_________________________________________________________________.

   Номер контактного телефона заявителя (мобильный, домашний):

_________________________________________________________________.

   Ответственность за достоверность данных возлагается на

заявителя.

   Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения

всех строк.

   Я,

_________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. (отчество при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - 152-ФЗ) даю согласие

Управлению спорта города Севастополя на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных/моего ребенка (в случае подачи заявления

родителем (законным представителем) в отношении несовершеннолетнего

спортсмена, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части 1 статьи 3 152-ФЗ) со сведениями о фактах, событиях

и обстоятельствах моей жизни, представленными в Управление спорта

города Севастополя. Согласие действует со дня его подписания до дня

отзыва в письменной форме.

__________________             _______________

     (дата)                       (подпись)

-----------------------------

<1> Заполняется в соответствии с паспортом или иным документом,

удостоверяющим личность.

-----------------------------