Приложение 5. Заявка на обеспечение медицинскими изделиями

Приложение 5
к Порядку обеспечения детей,
страдающих сахарным диабетом 1 типа,
медицинскими изделиями
для проведения мониторинга уровня глюкозы

                                             Министерство здравоохранения

                                             Тверской области

                                Заявка 

                  на обеспечение медицинскими изделиями 

                              на 20__ год

     ____________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

     Потребность в обеспечении медицинскими изделиями

N п/п	Получатели медицинских изделий	Количество получателей медицинских изделий, чел.	Необходимое количество медицинских изделий, шт.	Наименование медицинского изделия
1	2	3	4	5
1	Дети от 2 до 4 лет
2	Дети от 4 до 18 лет
3	Взрослые от 18 лет до 21 года

Главный внештатный

специалист Министерства

здравоохранения Тверской области

по эндокринологии _____________ _________________________________________

                      (подпись)        (Ф.И.О. (последнее -

                                           при наличии)