Приложение 3. Отчет об обеспечении получателей медицинскими изделиями

Приложение 3
к Порядку обеспечения детей,
страдающих сахарным диабетом 1 типа,
медицинскими изделиями
для проведения мониторинга уровня глюкозы

                                      Главному внештатному специалисту

                                      Министерства по эндокринологии*

                                      Министерство здравоохранения

                                      Тверской области**

                                Отчет

          об обеспечении получателей медицинскими изделиями

                        за ___ квартал 20__ года

     ____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

N п/п	Получатели медицинских изделий	Количество получателей медицинских изделий, чел.	Количество получателей, обеспеченных медицинскими изделиями, чел.	Наименование медицинского изделия	Количество отпущенных медицинских изделий, шт.	Стоимость отпущенных медицинских изделий, в тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7
1	Дети от 2 до 4 лет
2	Дети в возрасте от 4 до 17 лет
3	Взрослые от 18 лет до 21 года
	Итого

Главный врач медицинской организации*/

Главный внештатный специалист

Министерства здравоохранения

Тверской области по эндокринологии** _________ ________________________

                                      (подпись)  (Ф.И.О. (последнее

                                                  - при наличии)

     *  Заполняется  в случае, предусмотренном абзацем вторым подпункта 2

пункта  10  Порядка  обеспечения  детей,  страдающих  сахарным диабетом 1

типа,  медицинскими  изделиями для проведения мониторинга уровня глюкозы,

утвержденного  постановлением  Правительства  Тверской  области  от  N "О

дополнительной  мере  социальной  поддержки  детей,  страдающих  сахарным

диабетом 1 типа" (далее - Порядок).

     **  Заполняется  в  случае,  предусмотренном  подпунктом 2 пункта 11

Порядка.