Приложение 1. Информированное добровольное согласие пациента и (или) его законного представителя на использование медицинских изделий для проведения диагностических исследований в домашних условиях

Приложение 1
к Порядку обеспечения детей,
страдающих сахарным диабетом 1 типа,
медицинскими изделиями
для проведения мониторинга уровня глюкозы

                Информированное добровольное согласие 

   пациента и (или) его законного представителя на использование 

        медицинских изделий для проведения диагностических 

                 исследований в домашних условиях

     Я, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина либо

                        законного представителя)

"______" ______ г. рождения, в отношении _________________________________

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. (последнее - при наличии) при подписании согласия

                        законным представителем)

"______" ______ г. рождения,

даю добровольное согласие на:

     1.    Использование  медицинских  изделий  для  исследования  уровня

глюкозы  методом  непрерывного  мониторирования  в  домашних  условиях  с

использованием  мониторинга  глюкозы/на использование медицинских изделий

для  исследования  уровня  глюкозы методом непрерывного мониторирования в

домашних    условиях    без  использования  мониторинга  глюкозы  (нужное

подчеркнуть).

     2.  Установку  на смартфон мобильного приложения для контроля данных

мониторинга  глюкозы  с целью регулярной передачи показателей мониторинга

лечащему  врачу  в течение 2 календарных дней после получения медицинских

изделий.

     3.  Предоставление  доступа  к  личному  кабинету  в  приложении для

контроля данных мониторинга глюкозы лечащему врачу.

     4.  Предоставление  распечатанных  отчетов  (графиков  и/или  данных

статистики    и/или  фото  с  экранов  инсулиновых  помп  с  показателями

мониторинга  глюкозы),  данных  дневника самоконтроля и данных глюкометра

лечащему врачу один раз в месяц.

     Я  информирован о том, что для работы с системой исследования уровня

глюкозы  методом непрерывного мониторирования необходимо иметь смартфон с

функцией беспроводной передачи данных малого радиуса действия.

     Я  предупрежден  и  осознаю,  что  отказ и несоблюдение рекомендаций

лечащего  врача  приведет к нецелесообразности использования исследования

уровня  глюкозы  методом  непрерывного мониторирования в реальном времени

или мониторинга глюкозы.

     Я  поставлен  в  известность,  что  при  использовании  исследования

уровня  глюкозы  методом непрерывного мониторирования/мониторинга глюкозы

частота    измерения    глюкометром   может  быть  меньше  (на  основании

клинических  рекомендаций  "Сахарный диабет 1 типа у детей", утвержденных

Министерством здравоохранения Российской Федерации).

     Я  информирован  о  том,  что  в  случае  возникновения  технических

неполадок    в    работе    датчиков   возможно  обращение  на  телефоны:

_________________________ для возможного гарантийного страхования.

     Сведения  о  выбранном (ых) мною лице (ах), которому (ым) может быть

передана  информация  о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии лица,

законным  представителем  которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том

числе после смерти:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина, контактный телефон)

     Я  имел  возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил

исчерпывающие  ответы.  Содержание  настоящего  документа мною прочитано,

разъяснено  мне  лечащим  врачом,  оно  полностью  мне  понятно,  что я и

удостоверяю своей подписью.

____________ ______________________________________________________

  (подпись)           (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

               гражданина или законного представителя гражданина)

     Врач: _________ _______________________ "___" ________ г.

           (подпись)   (Ф.И.О. (последнее -  (дата оформления)

                            при наличии)