Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация питания школьников"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________,

паспорт _______________ ____________________

выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________,

даю письменное согласие

____________________________________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________

(юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных в целях получения муниципальной услуги "Организация питания школьников".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие:

фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, место работы, должность, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной почты, приложенные к заявлению документы.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению муниципальной услуги. Согласие даю на срок до окончания моим ребенком школы, а именно до _____________________________________________________________года.

(указать)

Число

подпись/расшифровка подписи