Приложение N 1.Подписной лист

Приложение N 1
к Положению
о самообложении граждан
на территории муниципального образования
Мурашинский муниципальный округ
Кировской области

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,     нижеподписавшиеся,     поддерживаем     инициативу     проведения

"____" _____________ 20____ г. в _____ часов схода граждан на  территории

населенного пункта (либо на части  его  территории),  входящем  в  состав

муниципального  образования  Мурашинский  муниципальный  округ  Кировской

области _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ -

с формулировкой вопроса "Согласны ли Вы на введение в 20__ году  разового

платежа по самообложению граждан, место жительства которых расположено  в

границах территории населенного пункта (либо на  части  его  территории),

входящем в состав муниципального  образования  Мурашинский  муниципальный

округ Кировской области _________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере ________________  рублей  и  использование  полученных  средств

на          решение                   вопроса           местного значения

_________________________________________________________________________

                               ("за", "против").

N	ФИО	Дата рождения	Адрес местожительства	Данные паспорта	Дата подпись	Согласие на обработку персональных данных*

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место  жительства,  серия и

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                             ____________________

                               (подпись и дата)

------------------------------

    * Я  даю  согласие  органам  местного   самоуправления   Мурашинского

муниципального округа на автоматизированную, а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных  (сбор,  запись,

систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, использование, передача (представление, доступ),  извлечение,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

также   передачу   (распространение,   предоставление,       доступ) моих

персональных данных: - фамилии, имени, отчества; -  числа,  месяца,  года

рождения; - паспортных данных. Настоящее согласие  дано  мною  бессрочно.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на   основании моего

письменного заявления.

------------------------------