Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа Шуя
Ивановской области"

Форма заявления о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

В Отдел ЖКХ, транспорта, связи и благоустройства Администрации городского округа Шуя

Заявитель ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации - для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ / на осуществление земляных работ в связи с аварийно-восстановительными работами / на продление разрешения на осуществление земляных работ (нужное под черкнуть) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в связи с _____________________________________________________________

(наименование проводимых работ)

_____________________________________________________________________

по утвержденному проекту (схеме) , разработанному _______________________

_____________________________________________________________________

Работы будут производиться в период начало: _______________________

окончание: ____________________.

Ответственный за производство работ _____________________________________

(должность, Ф. И. О., паспортные данные, адрес регистрации, телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

N удостоверения (приказа), дата последней проверки_________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

_______________________________________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в МКУ "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в МКУ "МФЦ")

"____" _____________ 20___ г. Подпись _________________________