Приложение 2. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 2
к Порядку

                                _________________________________________

                                       (руководителю органа местного

                                самоуправления муниципального образования

                                     Карачаево-Черкесской Республики

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество члена семьи)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с рождением (усыновлением) одного ребенка прошу предоставить

дополнительную социальную выплату на приобретение (строительство) жилья в

размере 5 процентов расчетной (средней) стоимости жилья,  исчисленной  на

дату выдачи свидетельства

_________________________________________________________________________

  (указывается свидетельство о праве на получение социальной выплаты или

             извещение о праве на получение социальной выплаты)

семье в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный __________________________

________________________________________________ "___" __________ ____ г.

проживает по адресу: ___________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный __________________________

________________________________________________ "___" __________ ____ г.

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении    (для

лиц, не достигших 14-летнего возраста) серия _________ N _______________,

выданный(ое) _________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении    (для

лиц, не достигших 14-летнего возраста) серия _________ N _______________,

выданный(ое) _________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении    (для

лиц, не достигших 14-летнего возраста) серия _________ N _______________,

выданный(ое) _________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________ ________________________________________________

 (подпись, дата)          (расшифровка подписи члена семьи)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(подпись, дата) лица, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы

  расшифровка подписи (должность лица, принявшего заявление и прилагаемые

                             к нему документы)