Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальными органами управления образования
Карачаево-Черкесской Республики государственной
услуги "Выдача путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления на территории
Карачаево-Черкесской Республики"

                                        _________________________________

                                             Наименование управления

                                        _________________________________

                                             Фамилия И.О. заявителя

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        выдан

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        адрес регистрации

                                        _________________________________

                                        адрес проживания

                                        _________________________________

                                        тел. (обязательно)

                                        _________________________________

                                        электронная почта

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

     (выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка из предложенного,

                               нужное подчеркнуть)

++

++ в организацию отдыха детей и их оздоровления;

ребенка _________________________________________________________________

                  (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ребенка:

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер и дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

               место государственной регистрации документа)

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (а)  о  том,  что  ответственность  за  доставку

ребенка  к  месту  нахождения  организации отдыха детей и их оздоровления

либо  санаторно-курортной  организации и обратно, за жизнь и безопасность

ребенка в пути несет родитель (законный представитель).

"__" __________ 20__ г. __________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)    (Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на листах приняты "__" _________

20__ г. "__" час. "__" мин.

________________________________ __________________ _____________________

  (должность должностного лица

    уполномоченного органа)