Приложение N 1. Заявка на госпитализацию

Приложение N 1
к Особенностям организации
оказания медицинской помощи, в том числе при
санаторно-курортном лечении, в медицинских
организациях МЧС России сотрудникам
федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы и
военнослужащим спасательных воинских
формирований МЧС России, членам их семей и
лицам, находящимся на их иждивении

Рекомендуемый образец

                                            Руководителю медицинской

                                              организации МЧС России

                           Заявка на госпитализацию

                  Уважаемый ______________________________!

                               имя отчество (при наличии)

     Прошу рассмотреть возможность принятия  на  госпитализацию  для

лечения в стационарных условиях (обследования) следующие контингенты

МЧС России:

N п/п	Воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, категория контингента	Цель направления на госпитализацию (лечение, обследование)	Диагноз код МКБ-10 1)	Предполагаемая дата госпитализации, контактные данные для обратной связи

Приложение: заключение ВК (ВВК)(2)  и  (или)  форма 057/у(3)  (иная

уточняющая медицинская документация).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "форма 057/у" имеется в виду "форма 057/у-04"

М.П.

Руководитель территориального органа (учреждения)

МЧС России____________________________