Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ МЧС России от 25 декабря 2023 г. N 1334 "Об установлении Особенностей организации оказания медицинской помощи, в том числе при санаторно-курортном лечении, в медицинских организациях МЧС России сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы и военнослужащим спасательных воинских формирований МЧС России, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении"
- Приложение. Особенности организации оказания медицинской помощи, в том числе при санаторно-курортном лечении, в медицинских организациях МЧС России сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы и военнослужащим спасательных воинских формирований МЧС России, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении
- Приложение N 1. Заявка на госпитализацию
Приложение N 1. Заявка на госпитализацию
Приложение N 1
к Особенностям организации
оказания медицинской помощи, в том числе при
санаторно-курортном лечении, в медицинских
организациях МЧС России сотрудникам
федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы и
военнослужащим спасательных воинских
формирований МЧС России, членам их семей и
лицам, находящимся на их иждивении
Рекомендуемый образец
Руководителю медицинской
организации МЧС России
Заявка на госпитализацию
Уважаемый ______________________________!
имя отчество (при наличии)
Прошу рассмотреть возможность принятия на госпитализацию для
лечения в стационарных условиях (обследования) следующие контингенты
МЧС России:
|
N п/п |
Воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, категория контингента |
Цель направления на госпитализацию (лечение, обследование) |
Предполагаемая дата госпитализации, контактные данные для обратной связи |
|
|
|
|
|
|
|
Приложение: заключение ВК (ВВК)(2) и (или) форма 057/у(3) (иная
уточняющая медицинская документация).
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "форма 057/у" имеется в виду "форма 057/у-04"
М.П.
Руководитель территориального органа (учреждения)
МЧС России____________________________