Приложение 3. Подписной лист для сбора подписей

Приложение 3
к Порядку
назначения и проведения собрания
или конференции граждан
в Коркинском муниципальном округе
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                  (Форма)

                    Подписной лист для сбора подписей

   (при проведении собрания или конференции граждан заочным способом)

по вопросу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

      жительства инициатора, собиравшего подписи) (подпись) (дата)