Приложение 2. Подписной лист избрания делегата

Приложение 2
к Порядку
назначения и проведения собрания
или конференции граждан
в Коркинском муниципальном округе
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                  (Форма)

                    Подписной лист избрания делегата

  (территория Коркинского муниципального округа, от которой избирается

                                делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата ________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                         выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

      жительства инициатора, собиравшего подписи) (подпись) (дата)