Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение 5
к Порядку
проведения конкурса по формированию
состава Молодежного парламента
при Волжской городской Думе
Волгоградской области

                                                В Волжскую городскую Думу

                                                Волгоградской области

                                СОГЛАСИЕ

           на обработку персональных данных несовершеннолетнего

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

                         (законного представителя) (полностью))

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

паспорт N _______________________, выданный _____________________________

                 (серия, N)                          (кем, когда)

_________________________________________________________________________

как законный представитель на основании _________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, подтверждающие полномочия родителя (законного

                              представителя)

настоящим   подтверждаю   свое   ознакомление  с  Положением о Молодежном

парламенте  при  Волжской городской Думе Волгоградской области и действуя

от  имени обоих родителей (законных представителей) даю согласие Волжской

городской    Думе    Волгоградской   области,  расположенной  по  адресу:

г. Волжский,  пр. им. Ленина,  дом  21,  на обработку персональных данных

несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт N _______________________, выданный _____________________________

                (серия, N)                           (кем, когда)

________________________________________________________________________.

     Под  персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся к

несовершеннолетнему    ребенку    прямо   или  косвенно  как  к  субъекту

персональных  данных,  в  том  числе: фамилия, имя, отчество, фотографии,

дата рождения, адрес проживания, контактные телефоны, другая информация.

     Под    обработкой  персональных  данных  я  понимаю  любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных, в том числе на

размещение    персональных    данных    несовершеннолетнего    ребенка  в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  на  сайте  Волжской

городской Думы и опубликование в средствах массовой информации.

     Я  согласен (а), что персональные данные несовершеннолетнего ребенка

будут  доступны  и  использоваться  для  формирования состава Молодежного

парламента  при Волжской городской Думе Волгоградской области и на период

полномочий    Молодежного    парламента    при  Волжской  городской  Думе

Волгоградской области.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Данное  согласие  действительно  с подписания настоящего согласия до

окончания  срока полномочий Молодежного парламента при Волжской городской

Думе Волгоградской области.

     Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"_____" ______________ 20___ г. ____________/___________________________/

                                  (подпись)         имя, отчество

                                                (при наличии), фамилия