Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства,
физическим лицам, применяющим специальный
налоговый режим, в целях возмещения части затрат,
связанных с получением консультационных (консалтинговых) услуг

                              Заявка

                      о предоставлении субсидии

от ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность, наименование организации, индивидуального

                                                         предпринимателя)

Место   нахождения    юридического   лица   (место   жительства   -   для

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_____): ____________, факс: _________, e-mail: ________________.

Информация о регистрации (дата регистрации, N свидетельства, наименование

органа, выдавшего свидетельство)

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________________________,

р/с ____________________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

кор. счет ______________________________________________________________.

Информация  об  основных  видах  деятельности,   выпускаемой   продукции,

оказываемых услугах (краткое описание):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация  об  освоении  новых  технологий  и  выпуск  новой   продукции

(для малых инновационных компаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экономические показатели	Предыдущий год	Текущий год
Основные виды товаров (работ, услуг), производимые (реализуемые) в настоящее время
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Средний размер оплаты труда (руб.)

Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат, связанных с

получением консультационных (консалтинговых) услуг в

________________________________________________________________________.

           (наименование организации, предоставившей услуги)

     Настоящим подтверждаю соответствие _________________________________

                                        (наименование организации)

требованиям,   указанным   в  пунктах  1.8  и  2.12  Положения о  порядке

предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в

целях возмещения части затрат,  связанных  с  получением консультационных

(консалтинговых) услуг.

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  свое  письменное  согласие  на

обработку моих персональных данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования   таких  средств  с  персональными  данными,  включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     С содержанием пунктов 3.1 и 3.2 Положения о  порядке  предоставления

субсидий   субъектам  малого   и  среднего  предпринимательства  в  целях

возмещения  части   затрат,   связанных   с  получением  консультационных

(консалтинговых)   услуг,   ознакомлен,   в  случае   нарушения  условий,

установленных при предоставлении субсидий, или недостоверности документов

субсидию обязуюсь вернуть.

     Все необходимые документы прилагаются:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. __________________________________________________________ и т.д.

        (перечень всех документов, представляемых для получения субсидии)

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

"____" _____________ 20__ г.   _____________________

         (дата)                      (подпись)

М.П. (при наличии)