Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 4 октября 2022 г. N Ф08-9761/22 по делу N А32-31919/2021

г. Краснодар

04 октября 2022 г.

Дело N А32-31919/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 04 октября 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 04 октября 2022 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Трифоновой Л.А., судей Алексеева Р.А. и Малыхиной М.Н., при участии в судебном заседании от истца - общества с ограниченной ответственностью "РН-Современные Технологии" (ОГРН 1172375074585, ИНН 2304072191) - Маковеевой Н.П. (доверенность от 10.12.2021), от третьего лица - Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края - Мурадовой Л.К. (доверенность от 28.06.2022, в отсутствие ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100), третьего лица - Министерства здравоохранения Краснодарского края извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "РН-Современные Технологии" на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 17.03.2022 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.06.2022 по делу N А32-31919/2021, установил следующее.

ООО "РН-Современные Технологии" (далее - общество) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "Капитал Медицинское Страхование" (далее - компания) о взыскании 931 720 рублей 45 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за февраль и июнь 2019 года, 169 298 рублей 22 копеек пеней (уточненные требования).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Краснодарского края (далее - министерство) и Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд).

Решением от 17.03.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 10.06.2022, в иске отказано.

В кассационной жалобе общество просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. Заявитель указывает на непринятие судами во внимание недостаточности планирования объемов Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, причинно-следственной связи между недостаточно выделенными Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в конце 2018 года на 2019 год объемами по оказанию плановой медицинской помощи; неправомерность обязания истца с начала 2019 года оказывать медицинскую помощь в соответствии с договором, действующим законодательством, схемой маршрутизации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями и фактически с превышением оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме за спорный период. Ответчик в спорный период располагал информацией об имеющейся потребности в медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, но не предпринял должных мер по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи. Суды не дали оценку данным обстоятельствам дела, что привело к ошибочным выводам и вынесению незаконных судебных актов.

Изучив материалы дела, доводы жалобы, выслушав названных представителей, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, 02.04.2018 стороны заключили договор N 05-18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на ОМС), по которому общество (медицинская организация) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС (далее - ТП ОМС), а компания (страховая организация) - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС. Срок договора с учетом дополнительного соглашения от 25.12.2019 установлен до 31.12.2020.

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет компании на основании предъявленных компанией счетов и реестров счетов, до конца каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным в компании лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения предусмотренных договором обязательств общество в феврале и июне 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам и выставило компании счета на оплату за оказанные услуги:

- от 28.02.2019 N 217 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 года на сумму 721 770 рублей 72 копейки. Согласно акту от 11.03.2019 N 2 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за февраль 2019 года сумма за стационар по указанному счету (по 15 пациентам) не принята к оплате, согласно коду причины возврата реестра - 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

При повторном выставлении счетов от 31.03.2019 N 385, 395 ответчик принял к оплате задолженность на сумму 188 532 рубля 27 копеек (по 5 пациентам), сумма не принятая к оплате по первоначально выставленному счету составляет 533 238 рублей 45 копеек (по 10 пациентам);

- от 28.02.2019 N 291 на оплату медицинской помощи по ВМП за февраль 2019 года на сумму 380 516 рублей (по 2 пациентам). Согласно акту от 08.04.2019 N 3 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за март 2019 года, включающий февраль 2019 года, повторно выставленный счет от 31.03.2019 N 392 за февраль 2019 по ВМП (1 пациент, указанный в счете от 28.02.2019 N 291) принят к оплате на сумму 149 816 рублей; по счету от 28.02.2019 N 291 не приняты к оплате медицинские услуги по ВМП (1 пациент) за февраль 2019 года на сумму 230 700 рублей;

- от 30.06.2019 N 900 на оплату медицинской помощи по ВМП за июнь 2019 года на сумму 167 782 рубля (по 1 пациенту). Согласно акту от 09.07.2019 N 6 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за июнь 2019 года, сумма за стационар по ВМП по указанному счету не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра - 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Истец указал, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка находятся в компетенции Комиссии по разработке ТП ОМС.

Общество повторно направило компании реестры счетов на оплату, однако счета к оплате не приняты.

Не согласившись с отказом компании от оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 931 720 рублей 45 копеек, общество направило ответчику досудебную претензию, которая оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Отказывая в иске, суды руководствовались следующим.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы комиссией по разработке ТП ОМС исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию по разработке ТП ОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил N 108н).

Из статьи 38 Закона об ОМС следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Поэтому медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение медицинскими организациями фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке ТП ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки сторонами этого договора распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Из материалов дела следует, что компания отказала обществу в оплате медицинских услуг на спорную сумму по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке ТП ОМС.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее. Доказательств предъявления к оплате счета за февраль 2019 в установленном Порядком N 36 порядке истец не представил.

Из материалов дела не следует и общество не ссылается на то, что оно обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи на соответствующий период в порядке, предусмотренном Правилами N 108н, и такое решение принималось, суды сделали правильный вывод об отсутствии у общества права на истребование у компании спорной суммы и отказали в иске.

Суды первой и апелляционной инстанций правильно применили нормы материального и процессуального права, выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам.

Поскольку в жалобе приводятся доводы, которые фактически сводятся к несогласию истца с оценкой судами доказательств, основания для отмены или изменения обжалуемых судебных актов с учетом процессуальных полномочий суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену решения и постановления (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 17.03.2022 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.06.2022 по делу N А32-31919/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Л.А. Трифонова

Судьи

Р.А. Алексеев М.Н. Малыхина