Приложение 4. Форма запроса о выдаче разрешения

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на вырубку,
посадку, пересадку зеленых насаждений на территории
городского округа Королев Московской области", одобренной
на заседании Комиссии по проведению административной
реформы в Московской области от 19.04.2023 N 5

Форма запроса

                                        В _______________________________

                                         (наименование администрации) (*)

                                        от ______________________________

                                                (указать ФИО (последнее

                                                     при наличии) -

                                                для физического лица,

                                          индивидуального предпринимателя

                                              или полное наименование -

                                               для юридического лица)(*)

                                        _________________________________

                                              (ИНН, ОГРН/ОГРНИП при

                                           обращении юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя)(*)

                                        _________________________________

                                           (ФИО (последнее при наличии)

                                              представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                             удостоверяющего личность

                                             заявителя, представителя

                                                    заявителя)

                                        _________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                              представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                                 почтовый адрес

                                              (при необходимости)

                                        _________________________________

                                               (контактный телефон)

                                        _________________________________

                                            (адрес электронной почты)(*)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  разрешение  на  вырубку,  посадку,  пересадку  зеленых

насаждений, расположенных на земельном участке, по адресу:

_________________________________________________________________________

(полный адрес проведения работ, с указанием субъекта Российской Федерации

                             городского округа

_________________________________________________________________________

       или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)(*)

для проведения работ ____________________________________________________

                                            (вид работ)(*)

на основании перечетной ведомости деревьев и кустарников.

     Сообщение  об  аварии  на сетях (сооружениях) инженерно-технического

обеспечения    передано    в    Единую    дежурно-диспетчерскую    службу

________________________________________________________________________.

(указывается дата, время и способ передачи сообщения в случае проведения

                           аварийных работ)

     К  заявлению прилагаются следующие документы (указать наименование и

реквизиты документов при их наличии):

     1. ______________;

     2. ______________;

     3. ______________.

     Информирован  о  необходимости  оплаты  компенсационной  стоимости и

(или)    стоимости    компенсационного  озеленения  при  вырубке  зеленых

насаждений,        состояние    которых    оценивается    как    хорошее,

удовлетворительное  и  неудовлетворительное  в  случаях,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

_____________________ _________________ _________________________________

      заявитель             подпись             (расшифровка подписи)

   (представитель

      заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___

------------------------------

(*) - обязательные для заполнения поля

------------------------------