Приложение N 6. Заключение о нахождении на иждивении членов семьи умершего (погибшего) военнослужащего (лица, уволенного с военной службы, пенсионера)

            I. Сведения об умершем (погибшем) военнослужащем

             (лице, уволенном с военной службы, пенсионере)

     Воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

     Год и место рождения _______________________________________________

     Дата призыва на военную службу _____________________________________

     Чем занимался до призыва на военную службу, где и с  кем  из  членов

семьи проживал __________________________________________________________

     Размер получаемого  денежного  довольствия  (пенсии  либо   пенсии и

заработка вместе взятых) ко дню смерти либо (при необходимости)  в  более

ранний период

            II. Сведения о составе семьи умершего (погибшего)

     военнослужащего (лица, уволенного с военной службы, пенсионера)

     Супруг (супруга) ___________________________________________________

                       (фамилия и инициалы, возраст, трудоспособность,

_________________________________________________________________________

   с какого времени состоял (состояла) в браке, место жительства и род

                                занятий)

     Дети _______________________________________________________________

                  (фамилии и инициалы, возраст, трудоспособность,

_________________________________________________________________________

                     место жительства и род занятий)

     Родители ___________________________________________________________

                   (фамилии и инициалы, возраст, трудоспособность,

_________________________________________________________________________

                     место жительства и род занятий)

     Другие члены семьи _________________________________________________

                          (родственное отношение, фамилии и инициалы,

_________________________________________________________________________

       возраст, трудоспособность, место жительства и род занятий)

          III. Сведения о материальном положении членов семьи,

                   право на пенсию которых уточняется

     В отношении каких членов семьи уточняется право на пенсию

_________________________________________________________________________

 (родственное отношение, фамилии и инициалы, возраст, трудоспособность)

     Какую  материальную  помощь  оказывал   военнослужащий   (пенсионер)

указанным членам семьи, в каком размере и в какой период

_________________________________________________________________________

         (проживали ли эти члены семьи совместно с ним и в какие

_________________________________________________________________________

   периоды; в чем конкретно заключалась оказываемая этим членам семьи

_________________________________________________________________________

  в период раздельного проживания материальная помощь - отправлялись ли

_________________________________________________________________________

                  денежные переводы и в каком размере,

_________________________________________________________________________

                   периодичность материальной помощи)

     Какие   источники   доходов,   кроме   оказываемой    военнослужащим

(пенсионером) материальной помощи, имели (имеют) указанные члены семьи

_________________________________________________________________________

                           (заработок, пенсия,

_________________________________________________________________________

             стипендия - в каком размере и с какого времени;

_________________________________________________________________________

         наличие подсобного хозяйства и размер доходов от него;

_________________________________________________________________________

в отношении супруги (супруга) и родителей, кроме того, данные о наличии у

_________________________________________________________________________

них детей, их возрасте, трудоспособности, характере и размере оказываемой

                          материальной помощи)

     Какими документами подтверждаются приведенные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: на ______ л.

                    IV. Выводы военного комиссариата

_________________________________________________________________________

               (заключение с соответствующим обоснованием:

_________________________________________________________________________

        находились ли члены семьи умершего (погибшего), указанные

_________________________________________________________________________

    в разделе III, на его полном содержании либо что являлось для них

_________________________________________________________________________

    основным и постоянным источником средств к существованию - помощь

_________________________________________________________________________

   умершего или личные и другие доходы в их совокупности; в отношении

_________________________________________________________________________

  супруги (супруга) и родителей, не состоявших  на его иждивении, - можно

_________________________________________________________________________

    ли отнести их к числу утративших источник средств к существованию)

     Сотрудник военного комиссариата

     муниципального образования,

     составивший заключение               _______________________________

                                           (должность, подпись, инициал

                                                  имени, фамилия)

     М.П.

     "___"_________ 20__ г.