Приложение 2. Заявление о согласии на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных

Приложение 2
к Порядку
возмещения расходов за наем (поднаем),
аренду жилых помещений медицинским работникам
Областного бюджетного учреждения здравоохранения
"Кинешемская Центральная районная больница"

В администрацию городского округа Кинешма

от гражданина(ки) _______________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

________________________________________

проживающего (ей) по адресу:______________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

контактный тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

паспорт: ___________________________________ выдан: ___________________

(серия, номер) (кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________________________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в подпрограмме "Поддержка отдельных категорий граждан городского округа Кинешма" муниципальной программы "Реализация социальной и молодежной политики в городском округе Кинешма".

________________ (дата)

__________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)