Приложение N 1. Заявка на получение государственной услуги по выдаче, оформлению и регистрации лицензий на предоставление права пользования участком недр местного значения, внесению изменений и дополнений в лицензии на пользования участками недр, а также переоформлению лицензий и принятию решений о досрочном прекращении, приостановлении и ограничении права пользования участками недр местного значения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче, оформлению и
регистрации лицензий на предоставление
права пользования участком недр местного
значения, внесение изменений и дополнений
в лицензии на пользование участками недр,
а также переоформление лицензий и принятие
решений о досрочном прекращении,
приостановлении и ограничении права
пользования участками недр местного значения

На бланке заявителя                    Министру промышленности и геологии

от _________________ 20__ года N ___             Республики Саха (Якутия)

                                                 ________________________

Заявка

     Прошу  рассмотреть и согласовать заявку на получение государственной

услуги  по  выдаче,  оформлению  и регистрации лицензий на предоставление

права  пользования  участком недр местного значения, внесению изменений и

дополнений    в    лицензии   на  пользования  участками  недр,  а  также

переоформлению  лицензий  и  принятию  решений  о  досрочном прекращении,

приостановлении  и  ограничении права пользования участками недр местного

значения.

                       (необходимое подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование участка недр (месторождения))

     1. Заявитель:

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. (последнее - при

                        наличии) руководителя)

     2. Коды и реквизиты государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ИНН, ОГРН, ОКПО, ОКОНХ, ОКОГУ, БИК, ОКАТО, ОКВЭД, ОКТЭИ и т.п.)

     3. Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

     4. Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

     5. Контактные данные:

        Телефон: _________________, телефакс (код) ______________________

        e-mail (при наличии): ___________________________________________

     6. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ:

_________________________________________________________________________

    (указываются цели пользования недрами, вид полезного ископаемого в

     соответствии с Перечнем общераспространенных полезных ископаемых)

_________________________________________________________________________

     Сроки проведения работ:_____________________________________________

     7. Основание и краткое  описание  вносимых  изменений  (с  указанием

раздела лицензии, в который предлагается внесение изменений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

                  (номера счетов, наименования банков)

_________________________________________________________________________

     9. Реквизиты   платежного  поручения,  подтверждающего  факт  уплаты

государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

     10. Перечень прилагаемы документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

     Руководитель предприятия:

_________________________________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) М. П. (при наличии)