Приложение 12. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 12
к положению о ежегодном
городском конкурсе
"Спортивная элита"

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

_________________ года рождения, паспорт _______________________, выдан

____________________________________________________________________________

              (дата, месяц, год рождения) (серия, номер) (дата выдачи паспорта)

____________________________________________________________________________,

                    (наименование органа, выдавшего паспорт)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

                                              (указать адрес)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Администрации города Сургута, находящейся по адресу: 628408, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Энгельса, дом 8 (далее - оператор), на обработку своих персональных данных (персональных данных моего ребенка)

____________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

для распространения, с целью получения информации, связанной с моим участием (участием моего ребенка) в ежегодном городском конкурсе "Спортивная элита".

Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие вступает в действие со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________ 20 ___ г.                  _______________________________/______________

                                                             (Ф.И.О. - последнее при наличии)         подпись