Приложение N 3. Письменное согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 3
к Положению о Почетной
грамоте Главы Тазовского района

                            Письменное согласие

               на обработку сведений (персональных данных)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ номер ______________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю  согласие  Администрации  Тазовского района  (629350,  Ямало-Ненецкий

автономный  округ,  Тазовский  район,  п. Тазовский, ул. Ленина д. 11) на

обработку сведений, составляющих мои персональные данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

необходимых  для  представления  к награждению  Почетной  грамотой  Главы

Тазовского района.

     Согласен  на  совершение  Администрацией Тазовского района следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных

обработкой без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего соглашения с ____________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

________________ 20 __ г.              ____________ _____________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)